Afslag på tilskud til ambulant lægebehandling i Tyskland grundet manglende henvisning

En borger, der var medlem af sygesikringsgruppe 1, modtog ambulant speciallægebehandling på et hospital i Tyskland. Kommunen og Den Sociale Ankestyrelse afslog i 2003 ansøgningen om tilskud til behandlingen. Begrundelsen var, at lægehjælp i et andet EU/EØS-land ikke var en tilskudsberettiget tjenesteydelse ifølge den daværende bekendtgørelse.

Borgeren klagede til Folketingets Ombudsmand, hvilket førte til, at Ankestyrelsen genoptog sagen. Genoptagelsen skulle afklare, om ny praksis fra EU-domstolen havde betydning for afgørelsen, herunder om der var grundlag for en præjudiciel forelæggelse. Det blev konstateret, at borgeren ikke forinden havde kontaktet sin alment praktiserende læge for en henvisning.

Ankestyrelsen fastholdt afslaget på tilskud til den ambulante lægebehandling i Tyskland. Afgørelsen blev truffet på baggrund af, at borgeren som gruppe 1-sikret ikke havde opfyldt kravet om henvisning fra sin alment praktiserende læge, som det fremgår af Lov om offentlig sygesikring § 6, stk. 3.

Ankestyrelsens principielle vurdering

Ankestyrelsen gennemgik EF-domstolens seneste retspraksis, som syntes at anlægge en bredere fortolkning af tjenesteydelsesbegrebet og dermed en friere adgang til at søge lægehjælp i andre EU/EØS-lande. Dog vurderede Ankestyrelsen, at denne uklarhed og den bredere fortolkning ikke var til hinder for, at øvrige nationale krav for at modtage lægehjælp skulle opfyldes.

Et krav om at konsultere en alment praktiserende læge før en speciallæge blev ikke berørt af EF-domstolens praksis og kunne fortsat kræves opfyldt. Da borgeren ikke havde opfyldt dette generelle krav, var EF-domstolens retspraksis og usikkerheden om konsekvenserne for de danske sygesikringsregler ikke direkte relevante for den konkrete sag.