Afgørelse om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne efter kompliceret underbensskade

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at Nordea Pension har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Forsikringstageren pådrog sig i 1998 en voldsom læsion af højre underben under sportsudøvelse og har efterfølgende haft svære komplikationer og mange operationer. Han har arbejdet inden for salg af dagligvarer i over 10 år, men blev afskediget i 2012 på grund af sygefravær.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at hans erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller mindre på grund af smerter, nedsat bevægelighed, trykproblemer, nedsat kraft og hurtig udtrætning. Han henviser til en vurdering fra Arbejdsskadestyrelsen, der har vurderet hans varige mén til 30 %. Han fremhæver, at han har betydelige funktionsbegrænsninger og smerteproblematikker i dagligdagen samt psykisk belastning.
• Nordea Pension afviser dækning med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anerkender, at klageren har følger efter skaden, men vurderer, at han bør kunne varetage et ikke benbelastende arbejde på mere end halv tid. Selskabet lægger vægt på oplysninger fra kommunen om, at klageren har fungeret fint i en praktik som pædagogmedhjælper og har kunnet arbejde op til 30 timer om ugen.

Fremlagt dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder speciallægeerklæringer, hospitalsjournaler og attester fra klagerens praktiserende læge. Der er også fremlagt dokumentation fra Jobcenteret vedrørende klagerens arbejdsprøvningsforløb og revalideringsmuligheder. Dokumentationen beskriver klagerens skadehistorie, behandlingsforløb, funktionsbegrænsninger og smerteproblematikker.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lægger til grund, at klagerens funktionsevne er væsentligt nedsat som følge af generne i hans underben, og at tilstanden må betragtes som stationær.
• Det er imidlertid ikke godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.
• Klageren har i et praktikforløb præsteret at arbejde 25-30 timer ugentligt.
• Det fremgår ikke af sagens lægelige akter, at hans helbredsmæssige tilstand er væsentligt forværret siden afslutningen af praktikforløbet.
• En speciallæge har vurderet, at klageren kan varetage siddende arbejdsopgaver samt funktioner, hvor han i mindre omfang skal bevæge sig omkring uden at udføre opgaver, der er egentligt benbelastende.
• Klageren vil under iagttagelse af relevante skånebehov være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelser og alder.
• Det forhold, at et andet selskab har anerkendt, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, er ikke bindende for det indklagede selskab.