Nykredit Livsforsikring A/S' standsning af udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Nykredit Livsforsikring A/S's standsning af udbetaling af helbredsbetingede ydelser pr. 1/8 2017.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1950'erne, har en kontoruddannelse og arbejder inden for sit fag.
• Hun fik to venstresidige discusprolapser og udviklede dropfod i marts/april 2016.
• Hun blev opereret i maj 2016 og har siden haft en total dropfod på venstre side med varig tendens til væskeophobning i det lammede underben.
• Hun genoptog sit arbejde på nedsat tid den 24/10 2016 og blev pr. 25/8 2017 tilkendt fleksjob med 16 timer ugentligt (100% effektivitet) og ansat i et fleksjob i samme jobfunktion hos sin hidtidige arbejdsgiver.
• Selskabet bevilgede midlertidige ydelser og ydede præmiefritagelse fra den 1/6 2016.
• Selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad fra den 1/8 2017.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren gør gældende, at hendes erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller mindre, og at hun ikke er i stand til at arbejde mere end halv tid af en normal arbejdsuge.
• Hun henviser til lægelig og kommunal dokumentation, der godtgør dette.
• Hun fremhæver, at hun har behov for skånehensyn i form af elevation af venstre ben, brug af specialstol samt hjælp, således at hun går mindst muligt.
• Hun anfører, at hendes tilstand har været stationær siden operationen den 9. maj 2016, og at hendes venstresidige dropfod er blevet anerkendt som en patientskade.
• Hun henviser til en speciallægeerklæring, der konkluderer, at der ikke kan kompenseres yderligere, således at hun kan øge sin arbejdstid.
• Hun henviser til en LÆ265, der beskriver hendes behov for at kunne elevere benene og nedsat arbejdstid på grund af tiltagende ødem og smerter.
• Hun henviser til en fysioterapeutisk behandlingsrapport, der beskriver hendes største problem som hævelse og træthed i underbenet.
• Hun henviser til kommunale akter, der beskriver, at skånehensynene kan tilgodeses i hidtidigt erhverv, og at der ikke er mulighed for bedre at kunne tilgodese skånehensyn i andet erhverv.
• Hun henviser til rehabiliteringsteamets indstilling, der konkluderer, at de medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder er udtømte, og at der ikke findes grundlag for at foretage yderligere afprøvning i forhold til arbejdsmarkedet.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevnetab er mindre end 50 %.
• Selskabet lægger vægt på, at gangfunktionen er blevet bedre, og at permanente skånehensyn vil hjælpe til, at klageren vil kunne varetage administrativt arbejde skiftende mellem siddende og periodevis stående kontorarbejde.
• Selskabet henviser til lægekonsulenter, der har vurderet, at klagerens generelle erhvervsevnetab er mindre end 50 %.
• Selskabet bemærker, at klageren har en degenerativ ryglidelse med to velopererede diskusprolapser, der dog ikke har haft effekt på lammelsen af fodleddet.
• Selskabet bemærker endvidere, at klageren har haft et brud i den ydre knyst (malleol), som altid vil hele uden problemer.
• Selskabet lægger vægt på, at klageren har præsteret at optrappe sin arbejdstid til 16 timer om ugen på kun 8 måneder.
• Selskabet bemærker, at klageren er i stand til at arbejde 100 % effektivt og således ikke behøver at holde flere pauser i arbejdstiden end det øvrige personale.
• Selskabet anfører, at deres vurdering af erhvervsevnetabet sker uafhængigt af den vurdering, de offentlige myndigheder foretager.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hun i et andet kontorjob med relevante skånehensyn ikke ville kunne arbejde mere end 16 timer om ugen. Nævnet lagde vægt på, at klageren på 8 måneder havde øget sin arbejdstid fra 6 til 16 timer ugentligt, og at hun under iagttagelse af skånehensynene havde en arbejdseffektivitet på 100 % uden at skulle holde flere pauser end de øvrige medarbejdere. Nævnet lagde endvidere vægt på, at hun ikke var blevet arbejdsprøvet inden for andre kontorjobs end på sin hidtidige arbejdsplads.

Konklusion

Ankenævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning fra den 1/8 2016, da det ikke var bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.