Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald over kantsten

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at yde dækning efter et fald over en kantsten den 3. august 2011, hvor hun beskadigede sin ryg. Selskabet afviste dækning, da de mente, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for årsagssammenhæng mellem faldet og hendes gener.

Klagerens argumenter

• Klageren ønskede en sagkyndig vurdering af, om hendes helbredsmæssige gener medførte en méngrad på 10% eller under 5%.
• Arbejdsskadestyrelsen var kommet frem til 10% mén efter arbejdsskadesikringslovens regler, men mindre end 5% efter Erstatningsansvarsloven § 10 på grund af manglende årsagssammenhæng.
• Klageren ønskede sagen prøvet ved Retslægerådet.

Selskabets argumenter

• Klageren havde løbende været behandlet for lændegener siden 2008 og var opereret for en diskusprolaps i 2010.
• Hændelsen med at falde over en kantsten var ikke egnet til at forårsage klagerens nuværende ryggener.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne om medicinsk årsagssammenhæng og muligheden for fradrag for forudbestående lidelser.
• Selskabet påpegede, at bevisbyrdereglerne efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 er lempeligere end ved en privat ulykkesforsikring.

Dokumentation

• Patientjournaler viste, at klageren havde haft lændegener i mange år og var opereret for diskusprolaps.
• En neurokirurgisk speciallægeerklæring beskrev klagerens forløb efter faldet og konstaterede fortsat nerverodspåvirkning.
• Arbejdsskadestyrelsen anerkendte oprindeligt ulykken som en arbejdsskade med 10% mén, men vurderede senere, at méngraden var under 5% i en privat erstatningssag, da årsagssammenhæng ikke var sandsynliggjort.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist årsagssammenhæng mellem sine gener og den anmeldte ulykke, og at méngraden som følge af ulykken ikke udgjorde 5 % eller derover. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.