Afgørelse om afslag på dækning for operation efter faldulykke - Topdanmark Forsikring A/S

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sit arbejde er omfattet af en lovpligtig arbejdsskadeforsikring med tilvalgt operationsdækning. Klageren klager over Topdanmark Forsikring A/S' afslag på at dække omkostningerne til en operation for en diskusprolaps i nakken.

Faktiske Omstændigheder:

• Klageren kom til skade den 9. marts 2015 ved et fald under en arbejdsopgave.
• Umiddelbart efter faldet blev klageren undersøgt på [hospital 1].
• Forud for ulykken havde klageren fået foretaget en MR-scanning på [hospital 2] den 4. februar 2015.
• Efter ulykken blev klageren vurderet på [privathospital], hvor det blev anbefalet at operere for diskusprolaps.
• Klageren blev opereret den 6. maj 2015.
• Arbejdsskadestyrelsen afviste den 22. oktober 2015, at klagerens gener var en arbejdsskade.

Parternes Påstande og Argumenter:

• Klageren (repræsenteret af advokat) anfører, at operationen er en direkte følge af ulykken den 9. marts 2015, og at forsikringen dækker udgifter til operationer.
• Klageren henviser til en udtalelse fra overlægen, der udførte operationen, som konstaterer en forværring af klagerens nakkesmerter efter faldulykken.
• Klageren fremhæver, at en MR-scanning foretaget kort før ulykken ikke viste tegn på prolaps.
• Topdanmark Forsikring A/S afviser dækning med henvisning til, at operationen ikke var forhåndsgodkendt, at den var begrundet i forudbestående lidelser, og at der ikke var indikation for operationen.
• Selskabet anfører, at Arbejdsskadestyrelsen har afvist, at der er tale om en arbejdsskade.
• Selskabet henviser til en journalnotat fra 4. februar 2015, hvor det konkluderes, at der ikke var mulighed for at afhjælpe klagerens gener neurokirurgisk.
• Selskabet bestrider Ankenævnets kompetence, idet klageren anses for erhvervsdrivende.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder, at et spørgsmål vedrørende en ikke lovpligtig operationsdækning, selvom den er tilknyttet en lovpligtig arbejdsskadeforsikring, ikke er et spørgsmål efter Arbejdsskadesikringsloven.
• Nævnet finder, at sagen ikke har en sådan tilknytning til klagerens erhverv, at den er undtaget i medfør af nævnets vedtægters § 3, stk. 3.
• Arbejdsskadestyrelsen har afgjort, at hændelsen den 9. marts 2015 ikke er omfattet af Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at hændelsen ikke var årsag til klagerens nakke- og ryggener, da ulykken ikke var egnet til at give symptomer i en ellers rask nakke.
• Da hændelsen ikke anses for en arbejdsulykke i henhold til Arbejdsskadesikringsloven og forsikringsbetingelserne, kan nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning for operationen.