PFA Pension: Standsning af udbetalinger ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PFA Pension har stoppet udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne pr. 1. september 2015. Klageren bestrider selskabets beslutning og mener, at han er berettiget til et varsel på 3 måneder før standsning af udbetalingerne, hvilket han mener er i overensstemmelse med praksis.

Sagens omstændigheder:

• Klageren har en militær uddannelse og har arbejdet som specialarbejder. Han blev sygemeldt i 1998 på grund af reaktiv artrit og har modtaget helbredsbetingede ydelser fra selskabet siden 1999. I 2006 blev han tilkendt den højeste førtidspension.
• PFA Pension har stoppet udbetalingerne, da de vurderer, at klagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet har henvist til oplysninger fra internettet, herunder Facebook, der viser, at klageren deltager i aktiviteter, som selskabet mener er uforenelige med hans oplyste helbredstilstand.
• Klageren har anført, at hans aktiviteter i ... primært er administrative og ledende, og at han ikke deltager fysisk i øvelserne. Han har fremlagt udtalelser, der bekræfter dette.
• PFA Pension har argumenteret med, at klagerens oplysninger om sin fysiske formåen ikke stemmer overens med de oplysninger, de har fundet på internettet. De har også henvist til, at klageren ikke har været i behandling hos læge i en længere periode.

Parternes argumenter:

• Klageren: Klageren fastholder, at han ikke kan arbejde på grund af sine smerter og ledproblemer. Han mener, at hans engagement i ... er en fritidsinteresse og ikke kan sidestilles med et arbejde. Han bestrider, at han har oplyst PFA Pension om, at han kan yde en værdifuld indsats for ...
• PFA Pension: PFA Pension fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. De mener, at klageren har ressourcer, der kan omsættes til en arbejdsindsats, og at han ikke har dokumenteret, at han ikke er i stand til at arbejde på mindst halv tid inden for et område, der ikke er fysisk belastende.

Ankenævnet bestemmer, at PFA Pension skal genoptage sagsbehandlingen og indhente en speciallægeerklæring for at foretage en fornyet vurdering af, om klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. september 2015. Klageren får i øvrigt ikke medhold, og klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder, at selskabet i utilstrækkeligt omfang har sørget for at belyse sagens lægelige grundlag, idet der alene er indhentet et funktionsevneskema, opfølgningsskema samt lægeattest.
• Nævnet bemærker, at det fremlagte lægelige materiale støtter klagerens synspunkter om, at hans erhvervsevne er væsentligt nedsat.
• Nævnet finder, at selskabet skal sørge for at indhente lægelige oplysninger i form af eksempelvis en speciallægeerklæring, der belyser, om der er væsentlige ændringer i klagerens helbredsmæssige tilstand, og på baggrund af denne samt sagens øvrige oplysninger træffe fornyet afgørelse om størrelsen af klagerens erhvervsevnetab.