Tvist om beregningsgrundlag for erhvervsudygtighedsforsikring; anvendelse af ny praksis ved løbende udbetaling

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over det beregningsgrundlag, AP Pension har anvendt til beregning af hendes ydelse i forbindelse med et anmeldt erhvervsevnetab. Klageren er medlem af Lægernes Pensionskasse og har en erhvervsudygtighedsforsikring i AP Pension.

Sagens baggrund

• Klageren har tidligere indbragt en sag for nævnet (kendelse 80209 af 13/2 2012) vedrørende beregningsgrundlaget for invalideydelsen, hvor selskabet fik medhold i at anvende 'Overskud virksomhed/udlejningsejd.' fra årsopgørelserne.
• Klagerens advokat har anført, at selskabets praksis er ændret, så afskrivningsmodellen nu anvendes ifølge gældende forsikringsbetingelser, og at dette bør gælde med tilbagevirkende kraft.
• Selskabet har oplyst, at praksisændringen (beregning af invalidepension som en procentdel af virksomhedens 'Resultat før afskrivninger') blev aftalt i slutningen af 2012 og gælder for tilkendelser af invalidepension pr. 1. januar 2013 og senere. Selskabet mener, at skaden skal behandles efter det aftalegrundlag, der var gældende på skadestidspunktet (1. maj 2008).
• Selskabet genoptog udbetalingerne til klageren, men fastholder, at praksisændringen ikke har betydning for størrelsen af klagerens invalidepension.

Parternes argumenter

• Klageren: Selskabets ændrede praksis for beregning af pensionsudbetalingen skal komme klageren til gode, i hvert fald fra 1. januar 2013. Da der er tale om en løbende ydelse, skal der tages højde for praksisændringen undervejs. Subsidiært bør beregningsgrundlaget ændres fra 31. maj 2014, hvor selskabet stoppede udbetalingen.
• Selskabet: Størrelsen af klagerens invalidepension skal beregnes efter den praksis, der var gældende på det oprindelige tilkendelsestidspunkt den 1. maj 2008. Der er tale om en ubrudt periode af invalidepensionsudbetalinger, og ændringen af praksis omfatter alene tilkendelser efter den 1. januar 2013. Skadevirkningsprincippet finder anvendelse.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet fastholdt beregningsgrundlaget, som det var på tilkendelsestidspunktet pr. 1/8 2008.

Nævnet lagde vægt på, at en ændring i aftalegrundlaget alene ville have virkning for skadestilfælde, der opstår fremadrettet. Nævnet lagde videre vægt på, at selvom udbetalingerne til klageren sker løbende, er disse begrundet i forsikringsbegivenhedens indtræden. Forsikringsbegivenheden i en erhvervsudygtighedsforsikring anses for at være indtrådt, når den forsikredes erhvervsevne er nedsat med den i forsikringsaftalen fastsatte brøkdel. Nævnet fandt, at der måtte lægges til grund, at der er enighed mellem parterne om, at klagerens erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad uafbrudt siden 2008.

Det forhold, at selskabet i en periode har afvist at yde dækning med henvisning til en indhentet speciallægeerklæring, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.

Da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist havde opfyldt klagerens krav, blev klagegebyret tilbagebetalt.