Afslag på dækning for smerter efter cykeltur grundet manglende årsagssammenhæng og forudbestående tilstand

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over selskabets afslag på at dække et ulykkestilfælde den 29/5 2015. Klageren anmeldte, at han den 15/5 2015 var steget af sin cykel og havde mærket en smerte i ben og ryg. Alka afviste dækning, da de ikke mente, der var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, og henviste til, at forsikringen ikke dækker forudbestående sygdom.

Klagerens påstand

Klageren ønskede at få betalt sine behandlinger hos fysioterapeut og osteopat, da han betragtede smerten som en pludselig skade.

Selskabets argumentation

Alka Forsikring begrundede afslaget med, at klageren allerede før hændelsen havde haft intermitterende lændesmerter og havde søgt læge med smerter i højre balle. Lægen vurderede, at der var tale om en overbelastningsskade (piriformis tendinit). Selskabets cheflægekonsulent mente, at der var tale om en belastningsskade udløst af den foroverbøjede stilling på cyklen. Alka henviste til, at der ikke var tale om en pludselig hændelse, der kunne fremkalde lidelsen, og at der var tale om længerevarende symptomer. Selskabet henviste desuden til Forsikringsaftaleloven § 22 om oplysningspligt.

Fremlagte oplysninger

• Lægenotat fra 10/4 2015 viste, at klageren havde smerter i højre balle og trænede til ironman, men lægen fandt intet abnormt og rådede til fysioterapi.
• Lægenotat fra 18/5 2015 viste, at klageren havde fået smerter i højre balle efter en cykeltur, og lægen vurderede, at det drejede sig om piriformis tendinit.
• Anamnese fra 24/5 2015 viste, at klageren gennem længere tid havde haft intermitterende lændesmerter.

Nævnet fandt det ikke sandsynliggjort, at hovedårsagen til klagerens gener var hændelsen den 15/5 2015. Nævnet kunne på denne baggrund derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Derfor blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.