Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for tab af erhvervsevne trods fleksjobansættelse

Klageren, født i 1964, havde en livsforsikring i Nordea Pension og klagede over, at selskabet afviste dækning for tab af erhvervsevne efter den 1/11 2013. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen dækkede invalideydelser og præmiefritagelse, hvis klageren mistede mindst halvdelen af sin erhvervsevne pga. sygdom eller ulykke. Ved mindst 2/3 nedsættelse i mindst et år var der ret til invalidesum. Der var en karenstid på 3 måneder.

Klageren, der var handelsuddannet, blev opereret for diskusprolapser i nakken i 2010. Efter sygemeldinger blev hun opsagt som kantinemedarbejder den 31/7 2012. Selskabet dækkede fra 1/7 2012 til 1/11 2013, men afviste yderligere dækning.

Efter sagens indbringelse for Ankenævnet ydede selskabet dækning indtil den 28/1 2014, men afviste yderligere forlængelse, da klageren pr. 4/2 2014 startede i fleksjob. Selskabet anførte, at hendes indtægtstab ikke udgjorde halvdelen eller mere, når der medregnedes offentlige løntilskud. Parterne var uenige om, hvilke forsikringsbetingelser der var gældende.

Klagerens advokat anførte, at klagerens erhvervsevne skulle vurderes ud fra Nordeas Almindelige Betingelser (nr. 701), hvor der ikke tages hensyn til indkomst fra offentlige ydelser og tilskud. Advokaten bestred, at Nordea kunne ændre vilkårene til skade for klageren.

Selskabet anførte, at forsikringen ved en fejl var videreført med forsikringsbetingelser 701 i stedet for 702, men at fejlen var rettet. Selskabet vurderede, at klagerens indtægtstab ikke var på halvdelen eller mere efter tilkendelse af fleksjob, og at betingelserne for invalidesum heller ikke var opfyldt.

Klagerens advokat fastholdt, at forsikringsbetingelser 701 var gældende, og at klagerens erhvervsevne skulle vurderes ud fra disse betingelser. Advokaten fremhævede, at Nordea havde meddelt klageren, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen frem til tilkendelsen af fleksjob.

Selskabet fastholdt, at betingelserne for ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension ikke var opfyldt efter den 1. februar 2014.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav. Nævnet fandt, at det måtte stå klageren klart, at der var sket en fejl i pensionsoversigten pr. 1/6 2014, hvoraf det fremgik, at forsikringsbetingelser fra 2001 skulle erstatte forsikringsbetingelser fra 2012. Nævnet fandt herefter, at klagerens erhvervsevne efter den 4/2 2014 skulle behandles efter forsikringsbetingelserne nr. 702 af 1/1 2012, og at selskabet derfor i sit skøn var berettiget til blandt andet at medregne fleksjobtilskud.

Endvidere bemærkede nævnet, at klagerens erhvervsevnetab skulle vurderes på baggrund af de betingelser, der var gældende, da forsikringsbegivenheden indtraf, hvilket var da klageren pr. 31/7 2012 fratrådte sin stilling som kantinemedarbejder. Også på denne baggrund fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde behandlet sagen i henhold til betingelser nr. 702.

Nævnet fandt det ikke godtgjort, at klageren efter den 4/2 2014 tjente mindre end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist havde opfyldt klagerens krav, blev klagegebyret tilbagebetalt.