Skandia Danmark: Standsning af udbetalinger ved erhvervsevnetab - Fibromyalgi

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos Skandia Danmark. Klageren er utilfreds med, at selskabet har stoppet de løbende udbetalinger af helbredsbetingede ydelser for et anmeldt erhvervsevnetab, som startede den 1. juni 2010, men blev standset fra 1. juni 2015.

Baggrund

Klageren, født i 1971 og uddannet sygeplejerske, har tidligere arbejdet som konsulent i den finansielle branche og som sygeplejerske. Hun blev sygemeldt den 10. marts 2010 på grund af stress og en rygskade.

Ifølge klagerens kommunale journal fra 2011 har hun haft diverse helbredsproblemer, herunder meniskoperation, overrivning af ledbånd, begyndende slidgigt, bækkenløsning, træthed, smerter i bevægeapparatet, lys- og lydfølsomhed, lav stresstærskel, depressive symptomer og søvnforstyrrelser. Hun er diagnosticeret med fibromyalgi af lettere grad. Kommunens lægekonsulent vurderede, at der var god overensstemmelse mellem patientens præstation ved arbejdsprøvningen og lidelsens natur, og at arbejdsprøvningen kunne lægges til grund for de videre dispositioner. En arbejdsprøvning viste en effektiv arbejdsindsats på 12 timer om ugen fordelt på 3 dage.

Forenede Gruppeliv meddelte i 2011, at klagerens invalidesum på 335.000 kr. ville komme til udbetaling, da erhvervsevnen skønnes varigt nedsat til halvdelen.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at Skandia har stoppet udbetalingerne med den begrundelse, at hun ikke længere har et erhvervsevnetab på mere end 50 %. Hun mener, at Skandia har baseret deres vurdering på enkeltudtalelser fra speciallæger og ikke en helhedsvurdering. Hun fremhæver, at hun arbejder 6 timer om ugen i fleksjob, og at forsøg på at øge dette medfører forværring af smerter og træthed. Klageren kritiserer, at Skandia har set bort fra afgørelsen fra kommunen og Forenede Gruppeliv, og at Skandia fastholder, at hendes tilstand er midlertidig. Hun har desuden ikke modtaget sagsakter som ønsket.

Selskabets argumenter

Skandia har oplyst, at forsikringen gav ret til forsikringsydelser ved mere end 50 % erhvervsevnetab som følge af sygdom eller ulykke. Selskabet henviser til, at klagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad. Skandia har indhentet speciallægeerklæringer, der viser, at der ikke er lægelig dokumentation for en erhvervsevnenedsættelse på mindst 50 %. Selskabet lægger vægt på, at der ikke er påvist belastningsudløste smerter eller bevægelighedsindskrænkninger, og at neuropsykologiske undersøgelser har vist normale kognitive færdigheder. Skandia mener, at de har kompetencen til at foretage en selvstændig vurdering af forsikredes erhvervsevnetab og ikke er forpligtet til at følge andres afgørelser. De anfører, at klageren har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat med 50 % som følge af sygdom eller et ulykkestilfælde, hvilket de mener, hun ikke har løftet.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet vurderede, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. juni 2015.

Nævnet lagde vægt på:

• Beskrivelserne af klagerens tilstand, symptomer og skånebehov i speciallægeerklæringerne fra 2014 og 2015, som ikke beviste en erhvervsevnenedsættelse på mindst halvdelen.
• At speciallægeerklæringen fra 2011 indikerede, at klageren principielt kunne klare et mindre fysisk og psykisk belastende arbejde på nedsat tid.
• At klageren ikke længere led af depression, men fortsat var i antidepressiv medicinsk behandling.
• Klagerens alder, diagnosen fibromyalgi i lettere grad, og hendes egen vurdering i en mail af 15. april 2015 om, at hun kunne arbejde flere timer om ugen.
• De sparsomme oplysninger om klagerens fysiske og psykiske skånebehov ved beskæftigelse.