Skandia Danmark: Afslag på dækning af advokatomkostninger i sag om kritisk sygdom

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Skandia Danmark. Forsikringstageren klager over, at selskabet afviser at dække advokatomkostninger på 8.000 kr. med tillæg af moms.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 26. maj 2014 et krav om udbetaling af forsikringsydelse ved visse kritiske sygdomme som følge af en godartet svulst i hjernen.
• Skandia afslog udbetaling den 16. juni 2014, da dækningen var ophørt den 1. juli 2013, og kravet ikke var anmeldt inden for den 6-måneders frist, der fremgår af forsikringsbetingelserne.
• Ved brev af 9. december 2014 kontaktede klagerens advokat Skandia for at få tilsendt en kopi af sagens akter, hvilket blev efterkommet den 12. januar 2015.
• Den 20. februar 2015 anmodede advokaten Skandia om at revurdere afslaget.
• Skandia meddelte den 12. marts 2015, at de havde valgt at se bort fra den sene anmeldelse, og den 13. marts 2015, at klagerens diagnose opfyldte betingelserne for udbetaling, hvilket resulterede i en udbetaling på 474.000 kr. plus renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24, i alt 500.354,40 kr.
• Den 1. april 2015 modtog Skandia et krav om betaling af advokatomkostninger, som selskabet afviste den 11. maj 2015.

Parternes argumenter

• Selskabets påstand: Selskabet afviser kravet om dækning af advokatomkostninger, da advokatomkostninger ikke er en dækningsberettiget ydelse, og selskabets sagsbehandling ikke har nødvendiggjort advokatbistand. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, og anfører, at betingelserne for dækning af advokatomkostninger ikke er opfyldt, da der ikke har været tale om en kompliceret sag, og klageren er blevet vejledt om klagemuligheder.
• Klagerens påstand: Klageren fastholder, at advokatens mellemkomst var både rimelig og nødvendig, idet revurderingen af afslaget krævede juridisk kendskab, som klageren som lægmand ikke kan forventes at have. Klageren fremhæver, at selskabet var vidende om klagerens diagnose siden marts 2011, men alligevel afviste udbetaling med henvisning til for sen anmeldelse. Først da advokaten gjorde gældende, at Skandia havde tilsidesat sin rådgivningsforpligtelse, ændrede selskabet afgørelse.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet begrunder afgørelsen med, at klageren kontaktede sin advokat, før selskabet blev informeret om utilfredshed med afgørelsen. Da selskabet i sit brev af 16/6 2014 orienterede om klagemuligheder, og da selskabet efter første henvendelse fra advokaten anerkendte at udbetale forsikringssummen, finder nævnet ikke, at klageren har bevist, at selskabets behandling af sagen har nødvendiggjort advokatbistand.