Afgørelse om ophør af udbetaling af invaliditetsydelse efter nyretransplantation

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Skandia Danmark. Forsikringstageren klager over, at selskabet har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. april 2016 og ophævet forsikringsaftalen. Han kræver endvidere dækning for advokatomkostninger.

Sagens faktiske omstændigheder

• Klageren, født i 1970'erne, er uddannet og har arbejdet i forsikringsbranchen.
• Han har i flere år haft en nyresygdom og fik i 2015 foretaget en nyretransplantation.
• Efter operationen har han lidt af træthed, koncentrationsbesvær og depressive symptomer.
• Han har anført, at han ikke kan arbejde mere end ca. 10-15 timer om ugen, og at hans indtjeningsevne er væsentligt nedsat.
• Skandia har foretaget observationer af klagerens aktiviteter.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren gør gældende, at han er berettiget til invaliditetsydelse og præmiefritagelse, da hans erhvervsevne er nedsat med mere end 50 %.
• Han mener, at Skandia skal tage hensyn til hans helbredsmæssige tilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.
• Han anfører, at de fremlagte observationsrapporter ikke understøtter, at han har ydet en relevant arbejdsindsats i alle de timer, han har været væk hjemmefra.
• Skandia anfører, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad, og at der er uoverensstemmelse mellem de angivne gener og klagerens faktiske adfærd.
• Selskabet mener, at klagerens aktivitetsniveau er for højt i forhold til hans oplysninger om træthed og koncentrationsbesvær.
• Selskabet har taget forbehold for at kræve tilbagebetaling af ydelser for perioden efter 1. februar 2016.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægeerklæringer og hospitalsjournaler vedrørende klagerens nyresygdom og transplantation.
• Kommunale opfølgningsnotater om klagerens arbejdsforhold og helbredstilstand.
• Observationsrapporter fra Skandia.
• Funktionsskemaer og erhvervsskema udfyldt af klageren.
• Udtalelse fra klagerens arbejdsgiver.
• Lønberegninger og statistiske oplysninger om aflønning inden for forsikringsbranchen.

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at standse udbetalingerne af helbredsbetingede ydelser pr. 1/4 2016, da klageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller derover. Nævnet lagde vægt på oplysningerne i observationsrapporten, hvor det fremgik, at klageren flere dage havde været på arbejde i langt flere timer end oplyst til selskabet og kommunen. Nævnet lagde også vægt på, at klagerens poster som bestyrelsesformand, bestyrelsesmedlem mv. i en række virksomheder forudsatte en ikke ubetydelig arbejdsindsats samt intellektuelt overblik og overskud, hvilket var vanskeligt foreneligt med klagerens oplysninger om sit helbred og sin arbejdsmæssige formåen.

Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde ophævet erhvervsevnetabsdækningen, herunder præmiefritagelsesdækningen, da klageren havde tilsidesat sin loyalitetsforpligtelse over for selskabet.

Advokatomkostninger

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning af advokatomkostninger.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.