Afslag på dækning for ulykkestilfælde grundet manglende dokumentation og årsagssammenhæng

En kvinde har en heltidsulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at dække et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviser dækning, da de mener, der mangler lægelig dokumentation for hændelsen den 31. marts 2012, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener i brystryggen.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at hun faldt og landede på halebenet den 31. marts 2012, hvilket forårsagede smerter under skulderbladet, som gradvist er blevet værre.
• Hun har modtaget behandling via Falck Healthcare fra april 2012 til november 2013.
• En lægekonsulent har udtalt, at generne mellem skulderbladene kan relateres til faldet.
• Klageren mener, at behandlingen via sundhedsforsikringen er lægelig dokumentation for hændelsen, og at de tiltagende smerter er straks symptomer, der sandsynliggør årsagssammenhængen til faldet.

Selskabets argumenter

• Selskabet mener, at der ikke er lægelig dokumentation for hændelsen, og at der ikke er medicinsk sammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener i brystryggen.
• Ifølge oplysninger fra Falck Healthcare havde klageren allerede i april 2011 gener fra nakke og skuldre og har fået behandlinger for dette.
• En diskusprolaps, som klageren har fået konstateret, opstår sjældent ved en enkeltstående begivenhed, men er ofte et resultat af degenerative processer over tid.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderer det varige mén til mindre end 5 %, da de ikke finder det godtgjort, at der foreligger en relevant hændelse med sammenhæng for debut af symptomer for øvre ryg og det efterfølgende klagebillede.

Yderligere oplysninger

• Klageren præciserer, at hun ikke er 'faldet ned af et trappetrin', men trådte forkert og landede på halebenet.
• Hun har siden første behandling hos Falck Healthcare været behandlet for smerter under venstre skulderblad.
• Klageren anmeldte først skaden i november 2012 efter anbefaling fra Falck Healthcare.
• MR-scanningen fra marts 2013 er af brystryggen, mens MR-scanningen fra december 2013 er af nakken og viser en diskusprolaps.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at generne fra hendes brystryg er en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, som det er defineret i forsikringsbetingelserne. Nævnet lægger blandt andet vægt på, at klageren allerede i april 2011 havde gener fra nakke og skuldre, og at hun havde fået behandling herfor. Nævnet har også lagt vægt på, at den anmeldte hændelse først blev nævnt i Falck Healthcares notat af 15/11 2012, at MR-scanning af brystryggen foretaget den 7/3 2013 viste lettere degenerative forandringer, og at MR-scanning af nakken foretaget den 19/12 2013 viste discusprolaps på C5/C6. På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning. Klageren får derfor ikke medhold.