Afvisning af dækning for kritisk sygdom til tjenestemandspensionist - Forenede Gruppeliv

Sagen drejer sig om en klage fra en tidligere tjenestemand, der var omfattet af en gruppelivsforsikring via sin ansættelse og efterfølgende tjenestemandspension i Forenede Gruppeliv. Klageren anmeldte en blodprop i hjernen (apoplexia cerebri) og klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom.

Sagens baggrund

• Klageren fratrådte sin tjenestemandsstilling i 2010 og overgik til tjenestemandspension, hvor hun var omfattet af en reduceret forsikringsdækning frem til april 2013.
• I august 2011 fik hun en blodprop i hjernen, hvilket blev anmeldt til selskabet.
• Selskabet afviste dækning, da klagerens sygdom ikke var diagnosticeret i den periode, hvor hun havde dækning for kritisk sygdom.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren gjorde gældende, at bonusreglerne ikke blev overholdt, da selskabet i 1999/2000 indførte dækning ved visse kritiske sygdomme for tjenestemænd og overenskomstansatte, men ikke for tjenestemandspensionister, hvilket hun mente var en overtrædelse af kontributionsprincippet.
• Hun anførte, at hun betalte den samme præmie som andre medlemmer, men ikke fik den samme dækning.
• Klageren mente, at selskabet skulle tilpligtes at udbetale forsikringssummen uanset indholdet af gruppelivsaftalen.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet henviste til, at gruppelivsaftalen ikke indeholdt dækning ved visse kritiske sygdomme for tjenestemandspensionister.
• Selskabet anførte, at klagerens gruppelivsforsikring med fuld dækning bortfaldt ved hendes fratræden i 2010, og at hun på diagnosetidspunktet kun var omfattet af en reduceret dækning, der ikke omfattede kritisk sygdom.
• Selskabet henviste til, at bonus tildeles efter FGs bonusregulativ for gruppelivsforsikring, som er anmeldt til Finanstilsynet, og at en eventuel bonus tilfalder gruppelivsforsikringen og ikke det enkelte medlem. Selskabet mente derfor, at en klage over fordeling af bonusmidler skulle rettes mod de parter, der har beslutningskompetencen om fordeling af bonus.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Begrundelse for afgørelsen:

• Klageren havde ikke en dækning for kritisk sygdom på det tidspunkt, hvor hun blev diagnosticeret med en blodprop i hjernen, da hendes dækning var reduceret som tjenestemandspensionist.
• Selskabet havde med fuld gyldighed indgået aftale med forsikringstagerne (KL, RLTN og KTO) om at anvende bonusmidler til at indføre dækning for kritisk sygdom for visse medlemmer, men ikke for tjenestemandspensionister.
• Klageren havde ikke bevist, at selskabet havde administreret forsikringen i strid med forsikringsaftalen, opgjort bonusmidlerne forkert, eller at der forelå ansvarspådragende forhold hos selskabet.