Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (acusticusneurinom) grundet diagnose før forsikringsdækningens ikrafttræden

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Forenede Gruppeliv og klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom - en tumor i form af et acusticusneurinom.

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren fik stillet diagnosen, inden forsikringen trådte i kraft den 1. april 2000.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev opereret den 26. april 1999 for en tumor.
• Ved en kontrol i 2002 blev der konstateret en lille resttumor.
• Klageren kræver, at selskabet udbetaler forsikringssummen og anerkender, at han fortsat er dækket af to forsikringer med dækning ved kritisk sygdom i henhold til to andre gruppelivsordninger i selskabet.

Parternes argumenter:

• Klageren gør gældende, at han var fuldt dækket via gruppelivsordning i ... Kommune i 1999 og i ... Kommune indtil 30. april 2004, samt i ... Landsforening i 2002 og GF i ....forening i 2003 og videre. Han mener, at han er berettiget til udbetaling af sum ved kritisk sygdom i henhold til mindst en af de forsikringsordninger, han er omfattet af.
• Selskabet anfører, at klagerens dækning ved kritisk sygdom ophørte den 30. april 2004, og den fortsatte dækning kun udgør reduceret dødsfaldsdækning frem til 67 år. Selskabet mener, at diagnosekravet var opfyldt den 26. april 1999, da det ikke er tidspunktet for konstatering af resttumor, der er afgørende, men tidspunktet hvor der er efterladt resttumor. Da gruppelivsaftalen først blev udvidet til også at omfatte dækning ved kritisk sygdom den 1. april 2000, blev klagerens diagnose stillet inden forsikringstidens begyndelse.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder ikke, at klageren har bevist at have en forsikring med dækning for kritisk sygdom i henhold til andre gruppelivsaftaler.
• Nævnet lægger til grund, at klagerens gruppelivsordning ikke indeholdt forsikring med dækning ved kritisk sygdom før 1. april 2000, og at forsikringen ophørte ved klagerens fratrædelse den 30. april 2004.
• Nævnet finder, at forsikringstiden er perioden fra 1. april 2000 til 30. april 2004.
• Forsikringssummen udbetales, hvis forsikrede i forsikringstiden har fået diagnosticeret en godartet svulst i hjernen, rygmarven eller disses hinder, som ikke har kunnet fjernes helt ved en operation, eller som efter en operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en invaliditetsgrad på mindst 30 % efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel.
• Nævnet lægger til grund, at man ved operationen i 1999 var af den opfattelse, at hele tumoren var fjernet, og at det først i 2002 blev konstateret, at der var en rest af tumoren tilbage.
• Nævnet lægger til grund, at det ikke er eller har været planlagt at forsøge at operere den resterende tumor væk.
• For at få erstatning efter forsikringsbetingelsernes § 8, punkt G, er det en betingelse, at såvel operation som diagnose er stillet i forsikringstiden. Da operationen blev foretaget i 1999, før klageren blev optaget i ordningen den 1. april 2000, kan nævnet ikke pålægge selskabet at betale erstatning.