PFA Pension: Afvisning af dækning for kritisk sygdom (hjerneinfarkt) grundet manglende neurologiske udfaldssymptomer

Klageren havde en pensionsordning med dækning for kritisk sygdom i PFA Pension og klagede over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for et anmeldt hjerneinfarkt.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 1. september 2014, at han den 13. august 2014 fik stillet diagnosen hjerneinfarkt. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling.

Klagerens ægtefælle anførte, at hendes mand blev indlagt den 7. august 2014 med en blodprop i hjernen. En CT-scanning viste forandringer foreneligt med et infarkt i venstre side af hjernen. MR-scanningen konstaterede udover det friske infarkt også udtalte iskæmiske forandringer i hjernen. Klageren har efter indlæggelsen været fuldtidssygemeldt og haft betydelige kognitive vanskeligheder og personlighedsændring. PFA har anerkendt, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med minimum 50%.

Klagerens ægtefælle anførte, at PFA ikke har taget stilling til, om de iskæmiske forandringer berettiger til udbetaling af forsikringssummen, på trods af, at det er blodpropper, der ligesom det friske infarkt hører ind under den dækningsberettigede diagnose; apopleksi.

Selskabet anførte, at de lagde vægt på, at forsikrede beskrives med usund livsstil i form af storrygning, relativt stort alkoholforbrug, ustyret indtag af mad og opgivelse af motion og overvægt/vægtøgning. Herudover har forsikrede været meget træt og har haft øget søvnbehov. PFA Pension lagde vægt på, at forsikredes ægtefælle beskriver, at forsikrede de seneste cirka to år op til aktuelle har ændret personlighed, er blevet mere indadvendt, mindre initiativrig, mindre foretagsom og mere irritabel.

Selskabet anførte, at det er PFA Pensions opfattelse, at forsikredes kognitive vanskeligheder med overvejende sandsynlighed skyldes de iskæmiske forandringer, der er påvist i hjernen. Det er PFA Pensions opfattelse, at der er væsensforskel på en blodprop i hjernen og iskæmiske forandringer. Det er PFA Pensions opfattelse, at følger efter en blodprop i hjernen er omfattet af forsikringen, jf. betingelsernes § 7, stk. 3, men at følger efter iskæmiske forandringer ikke er omfattet, jf. betingelserne § 7, stk. 3 modsætningsvis.

Klagerens ægtefælle bemærkede, at der er generelt en række faktuelle fejl i PFA Pensions sagsfremstilling, specielt omkring beskrivelsen af forløbet og symptomerne forud for indlæggelsen, der er forsøgt gengivet på baggrund af hendes forklaringer. Klagerens ægtefælle anførte, at PFA Pension har i tidligere korrespondancer anvendt formuleringen apopleksi og blodpropper i hjernen.

Selskabet oplyste, at der for så vidt angår infarkt i hjernen og apopleksi er tale om to forskellige diagnoser, herunder at kriterierne for stillelsen af diagnoserne er forskellige. PFA Pensions lægekonsulent understreger, at forsikrede har fået stillet diagnosen infarkt i hjernen DI639, og ikke diagnosen apopleksi DI649.

Ankenævnet fandt, at klagerens udfaldssymptomer ikke skyldtes en cerebrovaskulær begivenhed. Derfor opfyldte klagerens sygdom ikke kravene i forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 3. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.