Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods tidligere dækning og fleksjob

Klageren, en uddannet tømrer født i 1979, klager over Nordea Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne. Klageren pådrog sig en arbejdsskade i 2008 og har efterfølgende haft gener i højre skulder og nakke, hvilket har medført flere operationer. Nordea Pension havde tidligere ydet midlertidig dækning, men afviser nu yderligere dækning, da de mener, at det ikke er tilstrækkeligt bevist, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens omstændigheder

• Klageren har siden 2008 oplevet vedvarende smerter og funktionsnedsættelse efter en arbejdsskade.
• Han har forsøgt at genoptage arbejdet som tømrer, men har været periodevis sygemeldt og på nedsat tid.
• Kommunen iværksatte en revalideringsplan, hvor klageren kom op på 30 timer ugentligt i en virksomhedspraktik, men måtte reducere arbejdstiden til 20-24 timer med en 60 % arbejdsintensitet.
• Klageren blev tilkendt fleksjob pr. 1/3 2014 med 20 timer ugentligt og en effektivitet på 60 %.

Parternes argumenter

• Klageren: Hævder at være berettiget til dækning for tab af erhvervsevne, idet han tidligere har modtaget dækning og har et stort erhvervsevnetab, der har ført til tilkendelse af fleksjob.
• Nordea Pension: Anfører, at klagerens generelle erhvervsevne skal vurderes, og at denne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. De henviser til en speciallægeerklæring, der konkluderer, at klageren har et kronisk smertesyndrom, men at erhvervsevnen i generelt erhverv ikke er nedsat med halvdelen eller 2/3.

Dokumentation og lægelige vurderinger

• Speciallægeerklæring beskriver daglige belastningsrelaterede smerter i højre skulder og betydelige gener ved tømrerarbejde, især ved belastning af armene ud fra kroppen.
• Objektiv undersøgelse viser nogen affladning af muskulaturen omkring højre skulder, men kun lettere nedsat bevægelighed.
• Nordea Pensions lægekonsulent vurderer, at erhvervsevnen i generelt erhverv ikke er nedsat med halvdelen eller 2/3, da klagerens smerter primært er belastningsrelaterede, og der er pæn bevægelighed samt kun let muskelsvind.
• Kommunale oplysninger viser, at klageren har skånehensyn i form af nedsat arbejdstid, ingen tunge løft eller løft over skulderhøjde, varierende arbejdsstillinger og pauser efter behov.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at selskabet er berettiget til at foretage en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, således at det ikke alene er hans erhvervsevne inden for tømrerfaget, der skal bedømmes. Nævnet har herved bl.a. lagt vægt på, at selskabet i perioden fra 1/1 2011 til 1/8 2012 har ydet dækning ved tab af erhvervsevne med henvisning til, at klagerens erhvervsevne inden for tømrerfaget var nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet har videre lagt vægt på, at det i forsikringsbetingelsernes § 7 fremgår, at når erhvervsevnen er stationær, eller senest 18 måneder efter selskabet har ydet dækning, da overgår selskabet til en vurdering af den generelle erhvervsevne.

På baggrund af sagens oplysninger – herunder den kommunale journaloversigt og speciallægeerklæringen – finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har i denne forbindelse bl.a. lagt vægt på, at klageren alene har været i virksomhedspraktik i en tømrerforretning, og at det ikke er bevist, at han ikke vil kunne varetage et andet arbejde, der i højere grad tager hensyn til de anførte skånebehov. Nævnet har hertil lagt vægt på oplysningerne om, at klagerens gener særligt er angivet til at være udløst af belastning, og at rotationsbevægelser er særligt smertefremkaldende.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.