Sag om afvist dækning for ulykkestilfælde med diskusprolaps

Klageren har en ulykkesforsikring hos Købstædernes Forsikring GS og klager over, at selskabet har afvist dækning for en anmeldt ulykke. Klageren fik i 2011 et vrid i ryggen, da han løftede en gipsplade på sin arbejdsplads. I maj 2012 blev der konstateret en diskusprolaps og slidgigt i ryggen ved en MR-scanning.

Klagerens påstande

• Klageren ønsker godtgørelse for et varigt mén på 20 %.
• Han anfører, at der ikke er grundlag for at påstå, at han havde en forudbestående ryglidelse, da han aldrig tidligere har haft gener i ryggen.
• Han mener, at sagen ikke er forældet, da han anmeldte skaden til Købstædernes Forsikring den 7. maj 2012, hvilket er inden for anmeldelsesfristen på 12 måneder.

Selskabets påstande

• Selskabet mener, at de med rette har afvist at anerkende ulykkestilfældet, da det beskrevne ulykkestilfælde ikke er egnet til at forvolde de konstaterede skader.
• De mener heller ikke, at der er lægelig dokumentation for ulykkestilfældet.
• Selskabet anfører desuden, at kravet er forældet, da skaden er anmeldt efter udløbet af forældelsesfristen, jf. Forsikringsaftaleloven § 29.
• Selskabet henviser til, at klageren har givet modstridende forklaringer om skadens opståen og tidspunkt.
• De lægger vægt på, at MR-scanningen viste degenerative forandringer i ryggen, hvilket indikerer en forudbestående lidelse.

Ankenævnet bestemmer, at Købstædernes Forsikring GS skal genoptage behandlingen af sagen. Dette inkluderer en forelæggelse af sagen for Arbejdsskadestyrelsen med henblik på en bedømmelse efter betingelserne for den private ulykkesforsikring. En eventuel erstatning skal tillægges renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.