Tvist om dækning af fremtidige vedligeholdelsesudgifter efter tandskade

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over størrelsen af den erstatning, Forsikrings-Aktieselskabet Alka har udbetalt i forbindelse med en ulykkestilfælde den 22. januar 2014, hvor klageren beskadigede sine fortænder under løbetræning.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en kollektiv heltidsulykkesforsikring via sit fagforeningsmedlemskab.
• Selskabet anerkendte hændelsen som et ulykkestilfælde og erstattede tandskaden med 7.974 kr., men afviste at dække fremtidige vedligeholdelsesudgifter vedrørende de beskadigede tænder.
• En tandlægeerklæring viste, at der var slået en flis af tænderne 2+, 1+ og +1.
• Tandlægen udarbejdede et behandlingsoverslag, der omfattede både akut og endelig behandling, samt fremtidige revideringer af plastopbygningen.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede via sin tandlæge for, at behandlingsforslaget var i overensstemmelse med anbefalinger fra en forsikringskonsulent, og at plastisk restaurering var at foretrække frem for faste protetiske løsninger.
• Klageren anførte desuden, at en af tænderne (2+) ikke længere reagerede på en elektrisk test, hvilket indikerede behov for rodbehandling.
• Selskabet fastholdt, at forsikringen kun dækker rimelige og nødvendige udgifter til én endelig behandling, og at udgifter til vedligeholdelse af tidligere reparerede tænder ikke er dækket.
• Selskabet tilbød fortsat en udbetaling svarende til tre plastfyldninger pr. skadet tand.

Fællesnævnets vurdering

• Fællesnævnet HK/Alka gav Alka Forsikring medhold med henvisning til forsikringsbetingelserne, der angiver, at forsikringen dækker én endelig behandling, og at udgifter til senere genoptagelse af behandlingen som følge af slid eller dårlig holdbarhed ikke er dækket.

Yderligere udvikling

• Klageren klagede efterfølgende til Ankenævnet for Forsikring og gentog sit krav med henvisning til tandlægens redegørelse.
• Selskabet fastholdt sin afgørelse over for nævnet.
• Nævnets sekretariat forelagde sagen for en tandlægekonsulent, der vurderede, at den tilbudte erstatning var rimelig og nødvendig til genopretning af tandsættet til samme status som før skaden.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold.

Begrundelse

• Nævnets tandlægesagkyndige har vurderet, at den erstatning, selskabet har tilbudt, dækker de rimelige og nødvendige udgifter til genopretning af de beskadigede tænder til samme status som før skaden.
• Nævnet har ikke grundlag for at antage, at den tilbudte behandling ikke opfylder forsikringsbetingelsernes dækningstilsagn om rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling.