Tryg Forsikring A/S' afslag på retshjælpsdækning til ankesag vedrørende afvisning af helbredsbetingede ydelser

Klageren havde en retshjælpsforsikring hos Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afslag på at give forhåndstilsagn om dækning af omkostningerne til en ankesag. Selskabet mente, at der ikke var rimelig grund til at føre ankesagen.

Baggrund

Klageren blev i 2006 tilkendt fleksjob på grund af en skade i højre knæ og psykiske problemer. I 2009 pådrog han sig en knæskade i venstre knæ, og i 2010 blev han behandlet for en hjertelidelse. I 2011 søgte han sit pensionsselskab om udbetaling af helbredsbetingede ydelser, da han blev bevilget førtidspension. Pensionsselskabet afviste udbetaling med henvisning til, at der var sammenhæng mellem lidelserne i 2008 og årsagen til førtidspensioneringen. Klageren indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring, som gav pensionsselskabet medhold.

Klagerens advokat anmodede Tryg Forsikring A/S om retshjælpsdækning til at indbringe spørgsmålet om afslag på helbredsbetingede ydelser for domstolene. Selskabet gav først forhåndstilsagn om dækning, men efter byrettens dom af 2/6 2014, hvor pensionsselskabet blev frifundet, afviste Tryg Forsikring A/S at meddele forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til ankesagen.

Parternes argumenter

Klagerens advokat argumenterede for, at dommeren i byretten ikke havde forstået systemet med helbredsklausulen i forsikringsbetingelserne, og at dommerens fortolkning betød, at forsikringsordningen aldrig ville kunne komme i anvendelse. Advokaten mente, at der var rimelig udsigt til at få medhold i landsretten.

Tryg Forsikring A/S fastholdt, at der ikke var rimelig grund til at afholde omkostninger til ankesagen, da hverken Ankenævnet for Forsikring eller byretten havde givet klageren medhold. Selskabet mente ikke, at byrettens begrundelse for afgørelsen sandsynliggjorde, at sagen ville få et andet udfald ved landsretten.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at meddele forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en anke, da der ikke er rimelig grund til at føre ankesagen. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens knæskade samt en psykisk overbygning var årsag til tilkendelsen af fleksjob i 2007. Nævnet har også lagt vægt på, at det af lægeskønnet af 27/1 2011 fremgår, at skaden i klagerens højre knæ indgik i grundlaget for vurderingen af førtidspension. Retslægerådets udtalelse bekræfter, at nedslidningen af klagerens bevægeapparat – herunder skaden i det højre knæ – både i 2007 og 2011 havde en indvirkning på hans samlede helbred.

Konklusion

Klageren får ikke medhold.