Topdanmark Forsikring A/S: Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne efter operation for karpaltunnelsyndrom og ulnarisaffektion

Klageren, født i 1963 og uddannet tømrer, klager over, at Topdanmark Forsikring A/S er ophørt med udbetaling af erstatning for tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse efter den 1/2 2014. Topdanmark Forsikring A/S begrunder afgørelsen med, at klagerens erhvervsevne ikke efter den 1/2 2014 kan anses for varigt nedsat med mindst halvdelen inden for ethvert erhverv.

Klageren har en Gruppe Tab af Erhvervsevne forsikring, der giver ret til halv forsikringsydelse ved mindst halv erhvervsevnenedsættelse og fuld ydelse ved 2/3 nedsættelse. Han har også en Invaliderente, der giver præmiefritagelse og fuld ydelse ved 2/3 erhvervsevnenedsættelse.

Klageren har arbejdet som rejsemontør siden 1994, men blev sygemeldt i november 2011 på grund af smerter og sovende fornemmelser i hænder og underarme. Han er diagnosticeret med bilateral ulnarisaffektion og karpaltunnelsyndrom og er opereret for dette.

Topdanmark udbetalte erstatning for midlertidigt erhvervsevnetab fra den 1/3 2012 til den 1/2 2014, hvorefter de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var tilstrækkeligt nedsat.

Klagerens påstande

• Klageren mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Han henviser til, at [forsikringsselskab] har vurderet hans erhvervsevne til at være nedsat med mindst 2/3, og at ... Kommune har godkendt ham til et fleksjob på 10 timer om ugen.
• Han oplever store gener i dagligdagen, herunder problemer med finmotorik, kraftnedsættelse og koncentrationsbesvær på grund af søvnmangel.

Selskabets argumenter

• Selskabet anerkender ikke, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.
• De har lagt vægt på speciallægeerklæringer, der viser, at operationerne har haft en god effekt, og at klageren ikke er væsentligt generet i almindelige daglige funktioner.
• Selskabets lægekonsulent mener, at klageren kan varetage et ikke-armbelastende arbejde på mindst halv tid.
• De mener, at arbejdsprøvningen i klagerens tidligere virksomhed ikke har givet et retvisende billede af hans arbejdsevne, da den har omfattet opgaver, der kan have forværret hans gener.
• Selskabet fremhæver, at tilkendelse af fleksjob sker ud fra andre kriterier end det forsikringsretlige erhvervsevnetabsbegreb.
• De har lagt vægt på, at klageren selv har ønsket arbejdsprøvning i sin tidligere virksomhed.
• Selskabet vurderer, at klagerens helbredsforhold kun har indgået som et af mange elementer ved tilkendelse af fleksjob.
• Selskabet gør opmærksom på, at dækningen på gruppe tab af erhvervsevneforsikringen skal nedsættes med den del af indtægten ved fleksjobbet, der overstiger den førtidspensionsydelse, klageren ville have været berettiget til.

Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne pr. 1/2 2014 er varigt nedsat med halvdelen. Selskabet skal genoptage sagens behandling og skal yde forsikringsdækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.