Lloyd's afvisning af strakserstatning for kravebensbrud

Klageren havde en ulykkesforsikring i Lloyd's v/First Marine A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale strakserstatning for et kravebensbrud, som hendes søn pådrog sig under en fodboldkamp den 11. august 2014.

Sagens omstændigheder:

• Klageren anmeldte skaden den 11. august 2014.
• Selskabet afviste at udbetale strakserstatning, da de mente, at et kravebensbrud ikke var omfattet af forsikringsdækningen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.8.
• Klageren argumenterede for, at kravebenet burde betragtes som en del af skulderen, og at brud på skulder derfor var dækket.

Parternes argumenter:

• Klageren henviste til lægelige udtalelser og anatomiske beskrivelser, der definerer kravebenet som en del af skulderen.
• Selskabet henviste til, at kravebenet og skulderen er adskilt af et led (AC-leddet), og at Arbejdsskadestyrelsens méntabel skelner mellem skulder og kraveben. Selskabet henviste også til en tidligere afgørelse (AK 51.585), hvor skulderblad og kraveben blev betragtet som forskellige knogledele.

Dokumentation:

• Klageren fremlagde klageskema med beskrivelse af hændelsesforløbet og begrundelse for kravet.
• Selskabet fremlagde forsikringsbetingelserne, anatomiske tegninger og henvisning til Arbejdsskadestyrelsens méntabel.
• Der blev fremlagt en udskrift fra www.sundhed.dk, der beskriver skulderens anatomi.

Ankenævnet bestemte, at Lloyd's v/First Marine A/S skulle anerkende, at der forelå en dækningsberettigende skade og udbetale erstatning i overensstemmelse hermed med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet bemærkede, at forsikringsbetingelserne opremsede brud på en række legemsdele, herunder skulder, men ikke de enkelte knogler.
• Da selskabet i sine forsikringsbetingelser havde brugt udtrykket ”skulder”, fandt nævnet, at man måtte tage udgangspunkt i, hvad der almindeligvis forstås ved en skulder.
• Da kravebenet anatomisk anses for en del af skulderen, jf. udskriften fra www.sundhed.dk, og da skader på kraveben ikke er særskilt dækningsundtaget, fandt nævnet, at den anmeldte skade kunne henregnes til punkt 5.8 i forsikringsbetingelserne.
• Selskabet havde derfor ikke været berettiget til at afvise strakserstatning.