PFA Pensions afvisning af invalidesum: Varigt erhvervsevnetab vurderet af Ankenævnet for Forsikring

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring med dækning for erhvervsevnetab i PFA Pension. Klageren klager over selskabets afvisning af at udbetale invalidesum i anledning af et anmeldt erhvervsevnetab.

Sagens faktiske omstændigheder

• Klageren, født i 1951, er uddannet automekaniker og har hovedsageligt arbejdet i egne virksomheder siden 1988.
• I 2009 var han udsat for to faldtraumer og blev sygemeldt i august 2011 på grund af kroniske smerter i bækkenregionen og nakken samt hovedpine. Han har senere udviklet en depressiv belastningsreaktion, der har udviklet sig til en klinisk depression.
• PFA Pension har udbetalt halve invalideydelser fra 15. november 2011 til 1. april 2013, hvorefter selskabet anerkendte, at hans erhvervsevne var midlertidigt nedsat med mindst 2/3, og forhøjede til fulde ydelser indtil forsikringsdækningens ophør den 1. januar 2014.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren anfører, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 som følge af de to faldulykker i 2009, der har resulteret i en kompleks, langvarig, kronisk non-maligin smertetilstand samt en depressiv enkelt episode af moderat til svær grad.
• Klageren henviser til, at han ikke har kunnet genoptage sit tidligere arbejde som selvstændig og i dag er uden indtægtsgrundlag, bortset fra en enkelt udlejningsejendom.
• PFA Pension afviser udbetaling af invalidesum med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3.
• PFA Pension lægger vægt på, at kommunen har vurderet, at klageren har skånehensyn, men bør kunne indplaceres på det ordinære arbejdsmarked.
• PFA Pension bemærker, at klageren ikke har været i kontakt med kommunen siden ophør af sygedagpengeudbetaling og ikke er endeligt afklaret i kommunalt regi.
• PFA Pension anfører, at der trods grundig udredning ikke er fundet en lægelig forklaring på klagerens oplevede smerter, og at hans tilstand sandsynligvis er blevet forværret af økonomiske og familiære årsager.
• PFA Pension mener, at klageren er mangelfuldt behandlet for den psykiske tilstand, og at behandlingsforløb på smertecenter blev afsluttet på grund af klagerens manglende medvirken.

Relevante forhold og dokumentation

• Speciallægeerklæringer beskriver klagerens fysiske og psykiske tilstand, herunder kroniske smerter, slidgigtforandringer i nakken og depression.
• Kommunal arbejdsevnevurderingsjournal beskriver klagerens virksomhedspraktik og de udfordringer, han har haft med at opretholde arbejdstiden.
• Journal fra tværfagligt smertecenter beskriver klagerens behandlingsforløb og de bivirkninger, han har oplevet ved medicinsk behandling.

Ankenævnet bestemte, at PFA Pension skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat til en tredjedel eller derunder efter den 28. maj 2014. På baggrund af denne anerkendelse skulle PFA Pension udbetale invalidesummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet lagde vægt på følgende:

• Klagerens fysiske smertetilstande og depression er af en sådan funktionsnedsættende og blivende karakter, at der ikke er udsigt til, at han kan varetage et arbejde på minimum 1/3 tid.
• Selskabet havde tidligere anerkendt, at klagerens erhvervsevne var midlertidigt nedsat med mindst 2/3 fra den 1. april 2013 til den 1. januar 2014, og der var ikke sket forbedringer i hans tilstand siden da.
• Klageren havde haft adskillige bivirkninger af sin medicin gennem behandlingsforløbet, og hans lidelser var komplekse. Derfor var der ikke grundlag for at antage, at yderligere eller anderledes medicinering ville kunne øge hans funktionsniveau.
• Det forhold, at klageren ikke var endeligt afklaret i kommunalt regi, kunne ikke føre til et andet resultat.