Tryg Forsikring A/S: Afslag på ulykkesforsikring efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afslag på erstatning for et ulykkestilfælde den 10. februar 2013, hvor hun faldt og slog sin højre hofte. Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens hoftegener skyldtes en forudbestående lidelse/sygdom, og at klageren ikke havde bevist, at generne var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at hun den 10. februar 2013 faldt på sin højre hofte under en gåtur pga. isglatte. Hun søgte først læge den 25. marts 2013 pga. smerter ned i lårbenet. Hun blev henvist til røntgen, hvor slidgigt blev afvist. Senere MR-artrografi konstaterede en stor fokal labral afrivning. Klageren anførte, at Tryg fejlagtigt havde konkluderet, at afrivningen skyldtes forudgående sygdom, og at selskabet ikke havde ønsket at anvende en uvildig læge til at vurdere skaden. Hun ønskede, at faldet blev anerkendt som en dækningsberettigende skade under hendes ulykkesforsikring.

Selskabets påstand

Selskabet bemærkede, at klageren har bevisbyrden for, at hun har været ude for et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet anførte, at der ud fra de lægelige oplysninger intet indikerede, at klagerens gener kunne henføres til et ulykkestilfælde den 10. februar 2013. Selskabet vurderede desuden, at de degenerative forandringer, der blev fundet ved artroskopien, skyldtes en degenerativ hoftesygdom, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hofteskaden var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på, at de primære lægelige bilag ikke indeholdt oplysninger om, at klagerens hoftegener var opstået som følge af et ulykkestilfælde. Klageren fik derfor ikke medhold.