Skandia Danmark: Standsning af udbetaling af invalidepension til fleksjobansat

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sin arbejdsgiver var omfattet af en pensionsordning i Skandia Danmark med dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren, der er uddannet mekaniker, blev sygemeldt i 2007 efter en rygoperation og kom senere i fleksjob 12,5 timer ugentligt fra 2009.

Sagens omstændigheder

• Skandia udbetalte invalidepension og præmiefritagelse fra 2007 til november 2013, hvorefter selskabet standsede udbetalingerne med henvisning til, at klageren ikke længere opfyldte det økonomiske kriterium for dækning ved tab af erhvervsevne.
• Ifølge forsikringsbetingelserne var klageren berettiget til invalidepension og præmiefritagelse, hvis hans erhvervsevne var nedsat til halvdelen eller mindre på grund af sygdom eller ulykke.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anførte, at hans erhvervsevnetab skulle fastsættes til mere end 50 %, når der tages udgangspunkt i hans egen beregning.
• Han bestred, at Skandia anvendte og fortolkede reglerne i forsikringsbetingelserne korrekt, herunder om udbetalingen fra arbejdsgiveren og fleksydelsen fra kommunen skulle indgå ved beregningen af sammenligningslønnen.
• Klageren fremhævede, at indtægten fra Skandia og kommunen ikke skulle medtages, da erstatningen skulle fastsættes uafhængigt af indtægten ved fleksjobbet, jf. dommen U.2004.867H.
• Han argumenterede for, at Skandia ikke måtte medregne egne løbende udbetalinger samt fleksydelse fra kommunen ved fastsættelsen af hans årsindtægt.

Selskabets påstande og argumenter

• Skandia fastholdt, at klageren ikke opfyldte de økonomiske kriterier for ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne.
• Selskabet argumenterede for, at klagerens indtægt i 2012 oversteg den indtægt, han havde i 2006, før han blev syg.
• Skandia henviste til pensionsaftalen, hvor løn defineres som 'løn fra arbejdsgiver inklusiv eventuelt tilskud fra kommune, hvis medarbejderen er ansat i fleksjob'.
• Selskabet mente, at Højesteretsdommen U2004.867H ikke kunne anvendes analogt, da Skandia netop havde defineret lønbegrebet i pensionsaftalen.

Ankenævnet bestemte, at Skandia Danmark skulle anerkende, at klageren var berettiget til helbredsbetingede ydelser efter den 1. november 2013 og yde klageren dækning i overensstemmelse hermed med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde til grund, at parterne var enige om, at klagerens erhvervsevne ud fra en medicinsk vurdering var nedsat med mindst halvdelen, og at de ydelser, som selskabet havde udbetalt til hans arbejdsgiver, ikke skulle indgå i indtægtsgrundlaget.
• Nævnet fandt, at selskabet ikke var berettiget til at indregne det offentlige tilskud fra klagerens fleksjob i indtægtsgrundlaget.
• Nævnet henviste til retspraksis, hvorefter det ved vurderingen af erhvervsevnetab som udgangspunkt er afgørende, om den forsikrede ved egen arbejdskapacitet er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige med lignende uddannelse og alder.
• Nævnet fandt, at selskabet ikke havde tilstrækkelig hjemmel i forsikringsaftalen til at lade offentlige ydelser indgå i klagerens indtægtsgrundlag. Bestemmelsen i pensionsaftalens punkt G om, at "Ved løn forstås løn fra arbejdsgiver inklusiv eventuelt tilskud fra kommune, hvis medarbejderen er ansat i flexjob", var efter nævnets opfattelse ikke tilstrækkelig klar og fremstod ikke som en regulering af betingelsernes vilkår om erhvervsevnetab.
• Nævnet bemærkede, at selskabet som aftalens udformer var nærmest til at bære risikoen for denne uklarhed, der derfor ikke kunne fortolkes til ulempe for klageren.
• Nævnet noterede sig, at selskabet tidligere havde givet udtryk for, at offentlige løntilskud ikke ville blive indregnet i indtægtsgrundlaget.