Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af ménerstatning efter fald på restaurant

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale ménerstatning for et ulykkestilfælde den 14. september 2012.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at han den 14. september 2012 var på restaurant i Sverige, hvor en stor mand faldt baglæns ned over ham, mens han sad og spiste. Han slog i bordet og faldt ned på gulvet, og han følte, at det vred i hans fod og ryg. Han søgte lægehjælp og har været til adskillige scanninger og specialister. Han oplever fortsat smerter og ønsker erstatning for sine skader og bestående mén.

Selskabets argumenter

Selskabet afviste at udbetale ménerstatning, da de mente, at de direkte følger efter ulykkestilfældet ikke svarede til en méngrad på 5 % eller mere. Selskabet henviste til, at de lægelige undersøgelser ikke havde påvist skader i skulder og ryg, men kun alderssvarende forhold. Hvad angår foden, fandt man ingen brud eller lignende, der kunne relateres til en ulykke. Selskabet mente, at smerterne i foden var opstået efter en vandretur i bjergene forud for uheldet, og at der muligvis var tale om Mortons Neurom, som er en sygdom og ikke kan stamme fra en ulykke eller et traume. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvorefter forsikringen ikke dækker personskader, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

Nævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at de varige følger efter ulykkestilfældet svarede til en méngrad på mere end 5 %. Nævnet lagde vægt på, at klageren primært havde smerter i venstre fod efter en langvarig travetur i bjergene, samt oplysningerne om de forhold, som den lægelige udredning havde konstateret ved klagerens skulder og ryg. Nævnet bemærkede desuden, at forsikringen ikke dækker forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet.

Da nævnet ikke fandt, at en méngrad på mere end 5 % var godtgjort, var der ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale erstatning. Klageren fik derfor ikke medhold.