Afvisning af dækning for skulder- og nakkeskade efter fald på trappe

Klageren anmeldte en ulykkesskade til Lloyd's v/Crawford & Company Denmark, hvor han havde en ulykkesforsikring. Han forklarede, at han var faldet ned ad en trappe den 17. januar 2013 og havde beskadiget sin skulder og nakke. Selskabet afviste dækning, da de mente, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for årsagssammenhæng mellem faldet og klagerens gener.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at han ved faldet trykkede albuen, hvilket forplantede sig op i skulderen og nakken.
• Han mente, at selskabet havde set bort fra skaderne på skulder og nakke.
• Han henviste til, at et andet forsikringsselskab havde anerkendt skaden med en méngrad på 8 %.
• Han ønskede sagen anerkendt som dækningsberettiget med en méngrad på mindst 8 %.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, da der ikke var straks- og brosymptomer.
• De påpegede, at klageren ikke havde opsøgt læge efter faldet, men først havde kontaktet en kiropraktor ca. 1 år efter hændelsen.
• Selskabet henviste til en speciallægeerklæring og en udtalelse fra deres rådgivende lægekonsulent, der indikerede, at klageren havde haft problemer i mange år.
• De fastholdt, at forsikringen kun dækker direkte følger af et ulykkestilfælde og ikke forudbestående lidelser, jf. forsikringsbetingelsernes § 17.

Yderligere oplysninger

• Klageren præciserede, at han faldt bagover og ramte albuen mod trappetrinene, hvilket forplantede sig op i skulder og nakke.
• En neurokirurgisk speciallægeerklæring beskrev klagerens gener og undersøgelsesresultater, herunder indskrænket bevægelighed i halshvirvelsøjlen og smerter ved tryk mod nakke- og skulderåg.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at skulder- og nakkelidelsen kunne henføres til et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på, at klageren ikke opsøgte læge umiddelbart efter ulykkestilfældet, men først over 10 måneder senere opsøgte en kiropraktor efter at have oplevet pludselige og stærke smerter under svømning. Da klageren ikke havde bevist årsagssammenhæng, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse, og klageren fik derfor ikke medhold.