Nordea Pension: Afslag på invalidepension efter arbejdsskade – Erhvervsevnetab vurderet på trods af fleksjob og kroniske smerter

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Nordea Pension og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne efter den 31/3 2014. Selskabet begrunder afvisningen med, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1977, har arbejdet som kok siden 1998. Den 27/7 2010 beskadigede hun sin ryg i forbindelse med sit arbejde, hvilket har medført tiltagende smerter i lænderyggen med udstråling til forsiden af begge lårben. Hun var efterfølgende skiftevis sygemeldt og raskmeldt frem til den 1/7 2011, hvor hun blev fuldtidssygemeldt. Nordea Pension har tidligere ydet præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension i perioden 1/12 2011 til 31/3 2014.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at Nordea Liv & Pension bør anerkende, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %, baseret på den samlede dokumentation. Hun fremhæver, at hun efter en arbejdsskade i 2010 har haft alvorlige smerter og problemer med ryggen, hvilket har gjort hende ude af stand til at passe sit arbejde. Hun har gennemgået omfattende undersøgelser og behandlinger uden tilstrækkelig effekt. Klageren påpeger, at hun var sygemeldt indtil udløb af sygedagpengeperioden i august 2012, hvorefter hun kom i et revalideringsforløb, der måtte afbrydes. Hun er efterfølgende blevet tilkendt et fleksjob på 8 timer pr. uge.

Klageren kritiserer selskabet for ensidigt at lægge vægt på en speciallægeerklæring, der ifølge hende er fejlbehæftet og negligerer hendes smertehelvede. Hun henviser til andre lægeerklæringer, der dokumenterer hendes erhvervsevnetab, samt Arbejdsskadestyrelsens godkendelse af skaden som en arbejdsskade.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet anfører, at de har vurderet forsikredes erhvervsevne midlertidigt i forhold til hendes tidligere erhverv som kok og har på den baggrund bevilget præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension i en periode. Når tilstanden har stabiliseret sig, vurderes den generelle erhvervsevne. Selskabet mener ikke, at kommunens afgørelse om fleksjob er afgørende for deres vurdering, da kommunen vurderer arbejdsevnen ud fra en række grundprincipper, hvor helbredet kun er ét element. Selskabet fastholder, at det ikke er dokumenteret, at forsikredes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen i et ikke rygbelastende arbejde.

Ankenævnet bestemmer, at Nordea Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1/4 2014. Selskabet skal genoptage sagen og yde klageren forsikringsdækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet begrunder afgørelsen med:

• Klageren lider af en kompleks, kronisk smertetilstand.
• Hun har objektive forandringer, herunder føleforstyrrelser, eftergivelighed mellem lændehvirvlerne og slidgigtforandringer i ryggen.
• Der er indskrænket bevægelighed i lænderyggen, og behandlingsmulighederne er udtømte.
• Hun kan kun arbejde i korte perioder.
• Selskabet har ikke godtgjort, at der er sket en væsentlig forbedring af klagerens bevægelighed eller smerter siden 2012.
• Det kan ikke tillægges afgørende betydning, at klageren i en periode ikke har taget smertestillende medicin.
• Speciallægeerklæringen fra 2013 kan ikke føre til et andet resultat, da nævnet lægger vægt på det samlede funktions- og smertebillede.