Ulykkesforsikring: Genoptagelse af sag om håndboldskade efter fremlæggelse af ny speciallægeerklæring og vidneudsagn

En forsikringstager anmeldte en benskade, der opstod under en håndboldkamp den 4. december 2011, til sit ulykkesforsikringsselskab, Tryg Forsikring. I den oprindelige anmeldelse, som blev udfyldt af hans ægtefælle, blev skaden beskrevet som opstået under løb uden nogen usædvanlig hændelse. På baggrund af disse oplysninger afviste selskabet dækning, da en almindelig bevægelse som løb ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde: "en pludselig hændelse, der forårsager personskade".

Ankenævnet stadfæstede i første omgang selskabets afgørelse (kendelse nr. 83.254) med den begrundelse, at selskabet var berettiget til at lægge den første forklaring til grund.

Sagens genoptagelse og nye beviser

Klagerens advokat fik sagen genoptaget ved at fremlægge nye, væsentlige oplysninger:

• En uddybende forklaring: Klageren forklarede nu, at skaden skete i samme øjeblik, han blev tacklet af en modspiller. Han fastholdt, at den oprindelige anmeldelse var korrekt, men ufuldstændig.
• Vidneerklæringer: Tre medspillere bekræftede i skriftlige erklæringer, at klageren blev tacklet umiddelbart før, han måtte forlade banen med skaden.
• Speciallægeerklæring: En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring konkluderede, at den pådagede skade – akut compartmentsyndrom – så godt som altid opstår efter et kraftigt, udefrakommende traume, som f.eks. et slag eller en tackling, og ikke spontant ved løb.

Parternes argumentation ved genoptagelsen

Klageren argumenterede for, at de nye beviser samlet set dokumenterede, at skaden var forårsaget af en pludselig, udefrakommende hændelse (tacklingen) og dermed var et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Selskabet fastholdt sit afslag. De mente, at den nye forklaring var en efterrationalisering, og at de oprindelige oplysninger, som blev afgivet tæt på hændelsen, måtte have størst bevisværdi. Selskabet afviste at tillægge vidneudsagnene og speciallægeerklæringen vægt, da de var baseret på en forudsætning (en tackling), som var i direkte modstrid med den oprindelige anmeldelse.

Selskabet skal anerkende skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde

Efter en samlet vurdering af sagens nye oplysninger fandt Ankenævnet, at klageren havde løftet bevisbyrden for, at skaden var sket som følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnets afgørelse var baseret på følgende centrale punkter:

• Speciallægeerklæringens vægt: Nævnet lagde afgørende vægt på den fremlagte speciallægeerklæring. Erklæringen konkluderede, at klagerens skade, et akut compartmentsyndrom, klassisk opstår efter et udefrakommende større traume (som en tackling) og kun yderst sjældent spontant. Dette understøttede klagerens senere, uddybende forklaring om en tackling.
• Samlet bevisvurdering: Selvom de oprindelige oplysninger pegede i en anden retning, vejede de nye beviser i form af speciallægeerklæringen og de samstemmende vidneudsagn tungere i den samlede vurdering.

Som konsekvens heraf blev selskabet pålagt at anerkende hændelsen og opgøre erstatningen. Selskabet skulle desuden betale renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24. Denne kendelse erstattede nævnets tidligere afgørelse i sagen (kendelse nr. 83.254).