Afvisning af dækning for apopleksi trods symptomer og sklerotiske forandringer

Baggrund

Sagen drejer sig om en forsikringstager født i 1950, der er omfattet af en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Pensionskassen for Socialrådgivere og Socialpædagoger v/PKA. Hun klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom - apopleksi - diagnosticeret den 11/1 2012.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren blev indlagt den 11. januar 2012 efter at have haft tiltagende hovedpine, svimmelhed, kvalme og føleforstyrrelser i ansigtet.
• Hun faldt ned af en stol hos lægen og kunne ikke stå eller gå.
• Efter udskrivelsen havde hun stadig problemer med føleforstyrrelser og svimmelhed, og hun har efterfølgende haft svært ved at koncentrere sig og huske.
• En overlæge fortalte hende, at hun havde fået sklerotiske forandringer i occipitalhulen og skulle søge om kritisk sygdom.
• Klageren mener, at hun opfylder betingelserne for udbetaling, da hun har haft symptomer 24 timer før og 3 måneder efter.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at den anmeldte sygdom ikke opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for apopleksi.
• Betingelserne kræver en akut opstået beskadigelse af hjernen med objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, påvist ved en hjernescanning (CT/MR).
• CT-scanningen viste ingen tegn på blødning eller infarkt, og klagerens symptomer svandt under indlæggelsen.
• Selvom dækning kan gives uden scanning, hvis samtlige klassiske kliniske tegn på blodprop er opfyldt, mener selskabet ikke, at klagerens symptomer er typiske for en blodprop, og at de ikke er dokumenteret at kunne henføres til apopleksi.
• Videncenter for Helbred og Forsikring har vurderet, at kriterierne for visse kritiske sygdomme ikke er opfyldte, da der ikke er tale om en pludselig opstået neurologisk skade, og symptomatologien er uspecifik uden støttende scanningsfund.
• Selskabet mener heller ikke, at de sklerotiske forandringer berettiger til udbetaling, da de ikke kan henføres til en blodprop og ikke fører til en diagnose på dissemineret sclerose.

Nævnet finder efter sin gennemgang af sagen, herunder beskrivelser af CT- og MR-skanninger, at der hverken er fundet blødning eller infarkt i hjernen.

Ifølge forsikringsbetingelserne kan der i nogle tilfælde ydes dækning for apopleksi, såfremt samtlige klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, og der er blivende neurologiske udfald svarende til hjernebeskadigelsen efter mindst 3 måneder i form af lammelser, føleforstyrrelser, synsforstyrrelser, taleforstyrrelser, gangbesvær koordinations- eller bevidsthedsforstyrrelse. Det er endvidere et krav, at diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling eller være bekræftet af en neurologisk speciallæge.

Klageren har anført, at hun har blivende symptomer i form af føleforstyrrelse i kinden, hovedpine samt svimmelhed.

Den endokrinologiske læge har i udskrivningsepikrise den 19/1 2012 anført, at CT-scanningen viser normale forhold bortset fra sklerotiske forandringer, som ikke er malignitetsuspekte. Lægen anbefaler udredning med MR-skanning, hvis klageren får synsfeltproblemer, synsproblemer i det hele taget eller hovedpine, men at hun ikke ifølge telefonisk kontakt samme dag har nogen af de nævnte symptomer.

MR-skanningen blev foranlediget af speciallægen i øre-næse-halssygdomme, idet der var indikation for BPPV [godartet, anfaldsvis stillingsafhængig svimmelhed].

Egen læge har den 16/1 2012 anført, at lammelsen i ansigtet er væk, ligesom en neurolog har vurderet, at de sklerotiske forandringer var aldersbetingede. Endelig er klageren blevet udskrevet fra endokrinologisk afdeling med diagnosen svimmelhed.

De lægelige akter har været forelagt Videncenter for Helbred & Forsikring, der har vurderet, at der ikke er tale om en pludselig opstået neurologisk skade, ligesom symptomatologien er uspecifik og uden støttende scanningsfund.

Efter en samlet vurdering finder nævnet herefter ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekrav.

Som følge af det anførte bestemmes:

Klageren får ikke medhold.