Afgørelse om restgældsforsikring efter afvisning af udbetaling grundet symptomdebut før forsikringstegning

Klageren havde en restgældsforsikring i Nykredit Livsforsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale restgældssummen efter hendes ægtefælles død.

Sagens baggrund:

• Klageren og hendes ægtefælle tegnede en restgældsforsikring med virkning fra 27. juni 2007.
• Ægtefællen døde den 8. juni 2013.
• Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da de mente, at ægtefællen døde som følge af en sygdom, der havde vist symptomer før forsikringens ikrafttrædelse.

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren anførte, at det ikke var godtgjort, at ægtefællen burde have vidst, at han havde symptomer på kræft allerede den 19. juni 2007, da han først søgte læge den 2. juli 2007.
• Uklarhed om, hvad der skal forstås som første symptom ved kræftsygdom, skal fortolkes imod selskabet.
• Der påhviler klageren en urimelig bevisbyrde for at bevise, at ømhed bag venstre kæbevinkel ikke var kræft.
• Selskabet gjorde ikke ægtefællen opmærksom på, at forsikringen ikke ville dække ved kræftdød, efter at han havde informeret selskabet om sin kræftdiagnose.
• Klageren havde en berettiget forventning om at modtage forsikringssummen efter at have modtaget et brev fra selskabet den 24. juni 2013.
• Ægtefællen tegnede en ny restgældsforsikring den 22. oktober 2009, og selskabet foretog ingen indsigelser vedrørende hans helbredsmæssige forhold.
• Ægtefællen tegnede en gruppelivsforsikring den 28. august 2009, og selskabet foretog ingen indsigelser vedrørende hans helbredsmæssige forhold efter modtagelsen af helbredsoplysninger.

Selskabets påstande og argumenter:

• Selskabet anførte, at forsikringen kun dækker dødsfald som følge af sygdomme/skader opstået efter forsikringens ikrafttræden, og ikke hvis første symptom opstod før.
• Ægtefællen havde haft en hård dannelse bag venstre kæbevinkel i et par måneder før lægebesøget den 2. juli 2007.
• Speciallægen noterede den 4. juli 2007, at ægtefællen havde haft en hård hævelse på venstre side af halsen i 3 måneder, samt tørhed i halsen og let hæshed.
• Der var mistanke om maligne celler i knuden på halsen.
• Selskabets lægekonsulent mente, at ægtefællen allerede inden tegningen af forsikringen var klar over, at han havde symptomer på en sygdom.
• Selskabet henviste til, at der ikke skal afgives helbredsoplysninger ved tegning af en restgældsforsikring.
• Selskabet afviste at have givet klageren en berettiget forventning om udbetaling, da de havde betinget sig, at deres lægekonsulent skulle godkende dødsattesten.

Yderligere oplysninger:

• Ægtefællen blev henvist til speciallæge, som konstaterede en tumor på halsen.
• Der blev foretaget en finnålsbiopsi, som viste ondartede kræftceller.
• Ægtefællen blev efterfølgende strålebehandlet.
• I 2011 blev der konstateret metastaser fra den tidligere hovedhalscancer.

Nævnets flertal bestemte, at Nykredit Livsforsikring A/S skulle udbetale forsikringsdækning i overensstemmelse med restgældsforsikringens forsikringsbetingelser til klageren som følge af ægtefællens død. Udbetalingen skulle forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Flertallet fandt, at det særlige hændelsesforløb havde givet klageren en berettiget forventning om, at de helbredsoplysninger, der blev afgivet i 2009 forud for tegningen af den nye restgældsforsikring, ikke ville føre til afslag på dækning ved tilbagefald af kræftsygdommen.
• Selskabet havde afvist at tegne en gruppelivsforsikring på baggrund af helbredsoplysninger, men tegnede efterfølgende en ny restgældsforsikring uden at oplyse klageren om, at de helbredsmæssige oplysninger ikke var indgået i vurderingen, eller at der ikke ville være dækning, hvis der skete recidiv af kræftsygdommen, eller hvis første symptom havde vist sig før den første forsikring.
• Flertallet anførte, at det kunne give anledning til tvivl, om selskabet var berettiget til at afslå dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 1, når klagerens afdøde ægtefælle var symptomfri på tidspunktet for nytegningen af restgældsforsikringen.

Mindretallet var uenig og mente, at ægtefællens første symptomer viste sig før forsikringens ikrafttræden, og at selskabet ikke havde givet afkald på at gøre dækningsundtagelsen gældende.