Afgørelse om afslag på dækning for kritisk sygdom grundet manglende dækningsberettigende diagnose

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over selskabets afslag på at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i oktober 2013, at hun havde været kritisk syg og havde været indlagt i syv måneder med mistanke om karsygdom/karsulitis og betændelse i tarmen, men uden at der blev stillet en endelig diagnose. Selskabet indhentede journalmateriale og afslog dækning med henvisning til, at forsikringen kun dækker de diagnoser, der er specifikt nævnt i forsikringsbetingelserne.

Klageren ankede afgørelsen og henviste til, at hun havde fået 1000 mg. Cortikosteroid dagligt for at overleve. Hun fremsendte en udtalelse fra en speciallæge, der beskrev et kompliceret sygdomsforløb med mistanke om vaskulitis, men uden at diagnosen kunne verificeres. Speciallægen mente, at forløbet kunne sidestilles med 'Andre livstruende sygdomme' i Bekendtgørelse om udbetaling af kapitalpension m.v. ved livstruende sygdom.

Selskabet fastholdt afslaget og anførte, at forsikringen kun dækker de diagnoser, der er nævnt i forsikringsbetingelsernes § 3, og at bekendtgørelsen om udbetaling af kapitalpension ikke omfatter forsikringer ved visse kritiske sygdomme. Selskabets fællesnævn gav selskabet medhold og bemærkede, at bekendtgørelsen ikke er anvendelig, da den omhandler skattemæssig behandling af pensionsforsikringer.

Klageren fastholdt sit krav om erstatning for kritisk sygdom. Selskabet henviste til en udtalelse fra deres lægekonsulent, der bekræftede, at diagnosen var Polyarteritis nodosa, men at denne ikke er dækket af forsikringsbetingelsernes § 3. Klageren fremsendte en udtalelse fra Sundhedsstyrelsen, der vurderede, at klagerens sygdom i det konkrete tilfælde kunne sidestilles med en livstruende sygdom svarende til §§ 2-13 i den tidligere nævnte bekendtgørelse. Selskabet fastholdt, at forsikringen er en skadeforsikring, hvor dækningsbetingelserne er udtømmende anført i forsikringsbetingelsernes § 3.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde fået stillet en diagnose, der var omfattet af forsikringsbetingelserne. Uanset alvorligheden af klagerens sygdom kunne nævnet derfor ikke kritisere selskabets afslag på dækning. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.