Sag om afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (polycytæmia vera)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en kritisk sygdomsforsikring hos P/F Føroya Livstrygging. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med diagnosen polycytæmia vera, som blev stillet i 2008.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte sit krav den 30. oktober 2012.
• Selskabet afviste kravet med henvisning til, at polycytæmia vera ikke var omfattet af forsikringsbetingelserne på diagnosetidspunktet.
• Selskabet anførte desuden, at kravet var forældet efter Forsikringsaftaleloven § 29.

Klagerens påstande

• Klageren gør gældende, at diagnosen burde være omfattet af begrebet alvorlig sygdom, idet dette efterfølgende er erkendt og praktiseret i forsikringsbranchen.
• Klageren mener, at selskabet er bundet af grundsætningen reformatio in pejus, og at kun spørgsmålet om diagnosen skal afgøre sagens udfald.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholder, at polycytæmia vera ikke skal betragtes som ondartet kræft.
• Selskabet henviser til, at det er diagnosetidspunktet, der afgør, hvilke forsikringsbetingelser kravet skal vurderes efter.

Relevante forsikringsbetingelser

• § 7 fastslår, at udbetalingen sker efter de betingelser, der var gældende på diagnosetidspunktet.
• § 9 definerer kritisk sygdom som bl.a. ondartet kræft, men undtager visse former for leukæmi.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav. Afgørelsen var baseret på, at klagerens diagnose, polycytæmia vera, ikke var specifikt nævnt som dækningsberettigende i forsikringsbetingelserne på tidspunktet for diagnosen i 2008. Nævnet fandt, at det afgørende for dækning er, om sygdommen er opregnet i forsikringsbetingelserne, og ikke sygdommens alvor.