AP Pension: Afvisning af invalidesum efter piskesmældslæsion

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i AP Pension. Klageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale invalidesum efter en trafikulykke den 24. juli 2009, hvor han pådrog sig en piskesmældslæsion.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1956, er uddannet lærer og har haft forskellige ansættelsesforhold. Han var ledig siden 2007.
• I juli 2009 var han involveret i en trafikulykke, hvor han pådrog sig en piskesmældslæsion.
• Fra 2010 til 2012 deltog han i kommunale afklaringsforløb, og i november 2012 blev han tilkendt førtidspension pr. 1. december 2012.

Klagerens påstande og argumenter

• Klagerens advokat har anført, at klienten har konstante smerter i nakke og hoved med forværring ved fysisk anstrengelse, indskrænkende bevægelighed i nakken, konstant hovedpine, udtalt træthed samt nedsat hukommelse og koncentration.
• Det fremgår af en speciallægeerklæring, at tilstanden sandsynligvis var stationær, og at klienten havde vanskeligt ved at komme i beskæftigelse.
• Arbejdsmæssigt har klienten deltaget i arbejdsprøvning, men kunne kun klare omkring 1 time om dagen.
• Kommunen har vurderet, at klientens arbejdsevne var begrænset til det ubetydelige, og at ansættelse i fleksjob ikke var realistisk.
• Klageren har udviklet et kronisk smertesyndrom.
• Samtlige læger har konkluderet, at klienten har en stærkt indskrænket arbejdsevne.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet har anført, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Selskabets lægekonsulent vurderer, at klageren har typiske whiplash-kognitive klager med sekundært smertesyndrom, men at der ikke foreligger dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3.
• Det forhold, at klageren har fået tilkendt offentlig førtidspension, har ikke i sig selv betydning for, hvorvidt klageren opfylder betingelserne for udbetaling af invalidesum.
• Klageren tager ikke smertestillende medicin, hvilket indikerer, at smerteniveauet er overkommeligt.
• Konklusionerne i speciallægeerklæringen synes at basere sig på klagerens egne udsagn snarere end på den objektive undersøgelse.

Ankenævnet bestemte, at AP Pension skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad fra tidspunktet for modtagelsen af speciallægeerklæringen af 8/10 2013, og skulle yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Udbetalingen af invalidesummen skulle forrentes i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet lagde vægt på:

• At klagerens tilstand ifølge en speciallægeerklæring fra 2010 havde været stationær i lang tid, og at det var vanskeligt at se, hvordan klageren skulle kunne komme i beskæftigelse.
• At en kommunal ressourceprofil i forbindelse med en arbejdsprøvning viste, at det var svært at se, hvordan klageren ville kunne vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked.
• At klageren under et efterfølgende arbejdsprøvningsforløb på et it-værksted ikke var i stand til at arbejde mere end mellem 1/2 til 1 1/2 time om dagen.
• At en neurokirurgisk speciallægeerklæring fra 2013 noterede, at klageren havde forsøgt forskellige smertelindrende medicineringer uden virkning, og at der ved undersøgelsen blev fundet indskrænket bevægelighed af nakken, og at klageren var smertepræget.
• At tilkendelsen af førtidspension i november 2012 hovedsageligt var begrundet i klagerens helbredsmæssige situation.