PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring grundet manglende bevis for dækningsberettigende erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Klageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser for et anmeldt erhvervsevnetab.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1960, blev sygemeldt den 4. juni 2013 på grund af refleksdystrofi i højre fod. Hendes erhverv er kontorarbejde/sekretærfunktioner. Hun har tidligere været sygemeldt fra den 10. oktober 2012 til den 1. februar 2013, hvorefter hun forsøgte at genoptage arbejdet på fuld tid, hvilket forværrede hendes sygdom. Hun blev afskediget pr. 30. september 2013.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun forventer en midlertidig udbetaling af erhvervsevnetab fra den 1. oktober 2013, hvor hun ikke længere modtog løn, indtil hendes raskmelding. Hun var 100 % sygemeldt siden den 1. oktober 2013, men forventede en raskmelding tæt ved fuld tid pr. 1. maj 2014, og dermed ikke mere end 50 % erhvervsudygtig.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist at udbetale ydelser med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet bemærker, at forsikringsbegivenheden tidligst kan anses for indtrådt den 1. oktober 2013, hvor klageren led en indtægtsnedgang. Selskabet fremhæver, at klageren tidligere har været i stand til at arbejde på fuld tid trods lang transporttid, og at der er tegn på bedring i hendes helbredstilstand. PFA Pension mener, at klagerens uafklarede situation har påvirket hendes erhvervsevne negativt, men at denne erhvervsevnenedsættelse ikke er en følge af sygdom eller ulykke.

Relevante forhold og dokumentation

• Klageren har været opereret i højre knæ flere gange.
• Hun har udviklet smerter i fod og ben efter en skade i august 2012.
• Hun har haft tendens til hævelse af foden, misfarvning og ændret kuldefornemmelse.
• Hun har haft god smertestillende effekt af medicin.
• Hun har genoptaget arbejdet delvist og optrappet til fuld tid, men måtte sygemelde sig igen.
• Hun har deltaget i et intensivt forløb med fysisk og mental træning.
• Hun har været i arbejdsprøvning i januar 2014.
• Der foreligger lægeattester, journalnotater og kommunale akter, der beskriver hendes helbredstilstand og arbejdsforhold.
• Psykolognotater beskriver hendes overvejelser om arbejde, økonomi og fremtid.
• Fysioterapeutiske notater beskriver hendes funktionsniveau og træning.
• Klageren har fremsendt kalenderskema over timeantallet for hendes virksomhedspraktik for 2014, samt kopi af hendes kommunale journal, hvoraf fremgår, at hun raskmelder sig pr. 1/5 2014.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren ikke havde bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad i perioden fra den 1. oktober 2013 til den 1. maj 2014. Nævnet lagde vægt på, at stationærtidspunktet, hvor det ikke længere forventes, at klageren kan genoptage sit arbejde, ikke var indtrådt inden klagerens raskmelding. Derfor skulle den helbredsmæssige erhvervsevne vurderes i forhold til det erhverv, klageren hidtil havde arbejdet inden for.