Afvisning af dækning for kæbestød pga. eksisterende slidgigt

Forsikringstageren, født i 1955, havde en ulykkesforsikring i Vestjylland Forsikring gs og klagede over, at selskabet afviste dækning for et ulykkestilfælde (kæbestød) under hendes arbejde i en børnehave.

Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens efterfølgende gener i nakken ikke skyldtes hændelsen, idet hændelsen ikke i sig selv var egnet til at forårsage en discusprotrusion. De henviste til billeddiagnostiske undersøgelser, der viste tegn på discusdegeneration og spondylose.

Klageren anmeldte skaden som en arbejdsskade. En speciallæge i neurologi konkluderede, at der tidsmæssigt var sammenhæng mellem arbejdsulykken og symptomernes opstart, men selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til slidgigt i nakken, jf. pkt. 4.2.a og b i forsikringsbetingelserne.

Arbejdsskadestyrelsen anerkendte ulykken som en arbejdsskade efter Lov om arbejdsskadesikring § 6, stk. 1 og fastsatte méngraden til 10% efter Lov om arbejdsskadesikring § 18, stk. 1 og Lov om arbejdsskadesikring § 18, stk. 2. Klagerens advokat argumenterede for, at hovedårsagen til generne var slaget i nakken, og at symptomerne på slidgigt først viste sig efter ulykken.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til en lægekonsulent, der mente, at klagerens gener primært skyldtes slidgigten. Selskabet henviste også til ankenævnspraksis og retspraksis, der understreger, at en ulykkesforsikring ikke dækker sygdom.

Nævnet fandt, at klageren havde degenerative forandringer i nakken, og at traumet fra hændelsen ikke i sig selv kunne udløse den konstaterede nakkelidelse. Hovedårsagen til nakkelidelsen ansås for at være de forudbestående degenerative forandringer, og slaget vurderedes ikke i sig selv at have udløst et dækningsberettigende mén. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning, under henvisning til undtagelsen i forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2. Klageren fik derfor ikke medhold.