Afgørelse om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for akillesseneskade efter dødsfald

Boet efter en afdød forsikringstager klager over, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at yde dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviser, da de mener, det ikke er godtgjort, at skaden på akillessenen skyldes et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og at det ikke er godtgjort, at ulykkestilfældet har forårsaget en méngrad på 8 % eller mere.

Sagens omstændigheder

• Den 2. september 2013 anmelder forsikringstagerens hustru en skade på sin mands akillessene, som skulle være sket den 16. juni 2013. Han døde 2-3 måneder senere.
• Topdanmark indhenter lægejournal.
• Den 24. januar 2014 præciserer afdødes datter, at anmeldelsen drejer sig om skaden på akillessenen, ikke dødsfaldet.

Klagen

Afdødes hustru klager over, at hun ikke kan anmelde afdødes skade efter hans død, og mener, at selskabet skal behandle sagen og udbetale erstatning for varigt mén.

Topdanmarks argumentation

Topdanmark fastholder afvisningen. Selvom efterladte juridisk set kan anmelde en skade på afdødes forsikring, vurderer selskabets lægekonsulent, at der mangler dokumentation for et relevant traume/ulykkestilfælde i de lægelige oplysninger. Selv hvis hændelsen var dokumenteret, ville det varige mén maksimalt blive vurderet til 5 % efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel, hvilket er under forsikringens dækningsminimum på 8 %.

Skadeanmeldelsen

Klageren har anført, at afdøde stod i døren, vendte sig og gik ind i entreen, da han pludselig mærkede et smæld i benet og derefter ikke kunne støtte på det.

Lægejournalen

Af lægejournalen fremgår, at forsikrede oplevede et smæld i læggen og ikke kunne støtte efterfølgende. Lægen noterede, at der ikke var synlig ruptur, men ømhed, og konkluderede formentlig partiel ruptur.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet finder ikke grundlag for at antage, at klagerens mand pådrog sig et varigt mén på mindst 8 % ved den beskrevne hændelse. Nævnet har lagt vægt på, at det af skadeanmeldelsen fremgår, at forsikrede stod i døren og vendte sig for at gå ind i entreen, hvorefter han mærkede et smæld i benet. Endvidere har nævnet lagt vægt på lægejournalen af 16/6 2013, hvori det fremgår, at forsikrede mærkede et smæld i læggen, og at der i lægejournalen ikke er beskrevet et traume. På det foreliggende grundlag kan nævnet derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.