Danica Pension: Afvisning af dækning for knælidelse ved videreført sundhedsforsikring

Klageren havde en sundhedsforsikring i Danica Pension, som hun ønskede at videreføre privat efter sin ægtefælles fratrædelse. Hun klager over, at selskabet har afvist dækning for en knælidelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i november 2013, at hendes venstre knæ låste sig fast, og oplyste, at hun havde oplevet lignende symptomer for 10 år siden og modtaget behandling i form af en kikkertoperation.
• Klagerens læge oplyste, at aflåsningen af knæet sandsynligvis skyldtes en menisklæsion, og at klageren tidligere havde haft samme lidelse.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at videreførelsen af sundhedsforsikringen skete på individuelle vilkår, og at der ikke er dækning for forudbestående lidelser.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at hun i forbindelse med videreførelsen af forsikringen ikke blev informeret om begrænsninger i dækningen, og at hun derfor havde en berettiget forventning om, at forsikringen fortsatte uændret.
• Hun mener, at ordet "videreførelse" betyder, at forsikringen fortsætter uændret, og at selskabet derfor skal dække omkostningerne i forbindelse med operation af knæet.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholder, at der er tale om en ny sundhedsforsikring på individuelle vilkår, og at der ikke er dækning for forudbestående lidelser.
• Selskabet anfører, at klagerens tidligere sundhedsforsikring var en del af en kollektiv ordning via hendes ægtefælles ansættelse, og at denne ordning indeholdt særlige vilkår, herunder dækning for forudbestående lidelser.
• Selskabet gør gældende, at klageren ikke havde en berettiget forventning om, at sundhedsforsikringen på de individuelle vilkår var de samme som for den kollektive sundhedsforsikring.

Selskabet, Danica Pension, skal anerkende, at klageren har forsikringsdækning for sin knælidelse, og skal genoptage sagsbehandlingen. Eventuel udbetaling af erstatning skal tillægges renter, jf. forsikringsaftalelovens § 24.