PFA Pension: Afvisning af dækning for erhvervsevnetab efter overgang til fripolice

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PFA Pension har afvist at yde forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne, og at selskabet har ladet hendes pensionsordning overgå til fripolice.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en firmapensionsordning hos PFA Pension.
• Pensionsordningen giver ret til hel forsikringsydelse og hel præmiefritagelse ved erhvervsevnetab på to tredjedele og til halv forsikringsydelse og halv præmiefritagelse ved erhvervsevnetab på mellem halvdelen og to tredjedele. Der er 3 måneders karensperiode.
• Pensionsordningen blev den 1/10 2010 omskrevet til fripolice, hvorefter forsikringsdækning med løbende udbetalinger ved nedsat erhvervsevne bortfaldt.
• Klageren blev sygemeldt den 9/9 2009 og afskediget med fratræden og lønophør den 30/6 2010.
• Fra den 20/9 2010 til den 30/6 2011 var hun i virksomhedspraktik som pædagogmedhjælper.
• Den 1/2 2012 fik hun bevilget fleksjob.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren ønsker udbetaling i henhold til policen grundet en nedsat arbejdsevne, der er under halvdelen eller mere. Hun mener, at PFA har fejlvurderet oplysninger fra kommunen og egen læge, og at det ikke er acceptabelt, at PFA vælger at lade policen overgå til fripolice.
• PFA Pension har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne med henvisning til, at klagerens pensionsordning overgik til fripolice den 1/10 2010, og at hendes erhvervsevne ikke på dette tidspunkt var nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet mener, at klageren blev orienteret om ordningens overgang til fripolice. De lægger vægt på, at klageren fra 20/9 2010 til 30/6 2011 var i arbejdsprøvning, hvor arbejdstiden varierede fra 20 til 30 timer ugentligt, og at hun befandt sig godt i virksomhedspraktikken.

Nævnet finder, at selskabet med sine breve i juli og oktober 2010 i fornødent omfang orienterede klageren om pensionsordningens overgang til fripolice og om, at der som følge heraf ville ske indskrænkninger i forsikringsdækningen. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet omskrev ordningen til fripolice med virkning fra den 1/10 2010.

Klageren, der var sygemeldt med stress og depression, gennemførte i perioden fra 20/9 2010 til 20/6 2011 en virksomhedspraktik med ugentligt 20 timers arbejde. Det fremgår af ressourceprofilen udskrevet den 2/1 2012, at klageren ved sin første opfølgningssamtale den 12/10 2010 havde det mentalt bedre, ligesom det af opfølgningsplan af 25/10 2010 og 23/12 2010 fremgår, at virksomhedspraktikken gik godt, og at det var planlagt, at hendes arbejdstid gradvist skulle øges til fuld tid.

På baggrund af ovenstående og efter en samlet vurdering af sagens oplysninger i øvrigt finder nævnet det ikke godtgjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere på tidspunktet for overgangen til fripolice den 1/10 2010, hvor dækningen med løbende ydelser ved nedsat erhvervsevne ophørte. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har afvist klagerens krav om løbende udbetalinger ved nedsat erhvervsevne.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.