SEB Pension: Afvisning af dækning for erhvervsevnetab efter ophør af forsikring grundet præmierestance

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via en tidligere ansættelse har en firmapensionsordning i SEB Pension. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at anerkende, at forsikringen ikke er bragt til ophør den 1/11 2006.

Sagens baggrund

• Selskabet har henvist til, at forsikringen er ophørt grundet præmierestance, og at klageren derfor har mistet retten til dækning ved tab af erhvervsevne.
• Nævnet har tidligere behandlet klagerens erhvervsevnetab i forbindelse med et ulykkestilfælde i 2003 (AK 68.537), hvor selskabet bevilgede ydelser fra 2/5 2003 til 8/6 2005, men afviste yderligere dækning, da de ikke fandt, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.
• Selskabet sendte et brev af 5/9 2006 til klageren, hvori de oplyste om en skyldig saldo på 13.585,14 kr. og at forsikringsdækningen ville bortfalde 1/11 2006, hvis præmien ikke blev betalt. Klageren og hendes daværende advokat reagerede ikke på dette brev.
• Selskabet fremsendte et dækningsbevis af 20/12 2006 til klageren, hvoraf det fremgik, at der ikke var rettigheder ved tab af erhvervsevne.
• En ny advokat anmeldte i brev af 22/5 2007, at der var sket en forværring af klagerens helbredstilstand siden ankenævnets kendelse af 4/12 2006, idet hun havde været sygemeldt siden februar 2006 og stadig var sygemeldt.
• Selskabet afviste angiveligt i brev af 17/7 2007 at anerkende et dækningsberettigende erhvervsevnetab, hvilket advokaten anmodede om at indbringe for selskabets klageråd.
• Klagerådet fastholdt i brev af 14/3 2008, at klageren besad en betydelig resterhvervsevne.
• En 3. advokat henviste i brev af 23/10 2009 til selskabets afgørelse af 14/3 2008 og vedlagde kommunens afgørelse om tildeling af flexjob.
• Selskabet anførte i brev af 25/6 2010, at forsikringen var omskrevet til fripolice pr. 1/4 2006, og at selskabet ikke fandt det dokumenteret, at der forelå et dækningsberettigende erhvervsevnetab, inden forsikringen blev omskrevet til fripolice.
• Klageren bestred i brev af 2/8 2010 at have været vidende om eller accepteret omskrivningen til fripolice og anmodede om dokumentation for rådgivning om konsekvenserne.
• Selskabet fastholdt i brev af 13/8 2010, at forsikringen var bortfaldet 1/11 2006 grundet manglende præmiebetaling, og at klageren var blevet informeret herom.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at forsikringen ikke er bragt til ophør på en sådan måde, at hun er uden forsikringsdækning, såfremt der påvises et erhvervsevnetab efter 1/11 2006.
• Klageren mener, at selskabet havde en særlig skærpet forpligtelse til at orientere hende om virkningen af restancen og overgang til fripolice, navnlig at der ikke ville blive mulighed for dækning, hvis der i anledning af færdselsuheldet fra 2006 ville konstateres et erhvervsevnetab efter 1/11 2006.
• Selskabet fastholder, at forsikringen er ophørt grundet manglende præmiebetaling, og at klageren er blevet behørigt informeret herom. Selskabet bestrider, at der skulle gælde en særlig udvidet forpligtelse til at orientere om konsekvenserne af manglende restanceberigtigelse.

Nævnet fandt, at klageren, bistået af en advokat, havde modtaget selskabets brev af 5/9 2006, som på behørig vis informerede om konsekvenserne af overgang til præmiefri forsikring. Forsikringsdækningen var derfor bortfaldet fra den 1/11 2006, som anført i brevet. Klageren havde fra december 2006 modtaget årlige dækningsoversigter, hvoraf det fremgik, at der ikke var rettigheder i forbindelse med tab af erhvervsevne.

Præmiebetalingen var ophørt ca. 8 måneder før den 1/11 2006, og klageren eller hendes advokat burde derfor have været opmærksom på, at en forværring af helbredstilstanden alene var relevant i tiden forud for forsikringens ophør den 1/11 2006.

At selskabet havde realitetsbehandlet det senere anmeldte erhvervsevnetab ændrede ikke herpå.

Derfor bestemmes:

Klageren får ikke medhold.