Topdanmark Forsikring A/S: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsdækning efter piskesmæld

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Topdanmark Forsikring A/S har stoppet udbetalingen af erhvervsevnetabsdækning fra den 1. marts 2012.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1973 og uddannet kontorassistent, var involveret i et trafikuheld den 28. april 2011, hvor hun pådrog sig et piskesmæld.
• Hun fortsatte med at arbejde efter ulykken, men blev sygemeldt den 8. august 2011 og opsagt til fratræden den 31. marts 2012.
• Topdanmark udbetalte midlertidige ydelser fra karensperiodens udløb den 1. november 2011 til den 1. marts 2012, men afviste yderligere dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 1/2.
• Efter to afklaringsforløb i kommunalt regi blev klageren bevilget fleksjob den 3. april 2013.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at hun har krav på fortsat dækning, idet hendes funktionsevne/arbejdsevne/erhvervsevne er nedsat i så betydelig grad, at hendes arbejdsevne må anses for at være nedsat med mere end halvdelen.
• Klageren henviser til, at det ikke er overraskende, at der ikke er objektive fund vedrørende hendes skade, da denne skadestype er kendetegnet ved manglende objektive fund i sædvanlig neurologisk forstand. Hun henviser desuden til en sag ved Retten på Frederiksberg, hvor Retslægerådet har udtalt sig om følger efter whiplash.
• Topdanmark anfører, at klagerens tilstand er stationær fra omkring primo 2012, og at hendes generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter dette tidspunkt. Selskabet henviser til speciallægeerklæringer og en neuropsykologisk undersøgelse, hvoraf det fremgår, at der ved den objektive undersøgelse fandtes normale neurologiske forhold, og at klagerens præstationer i den neuropsykologiske test var stort set upåfaldende.
• Topdanmark bemærker, at tilkendelsen af fleksjob sker ud fra andre kriterier end det forsikringsretlige erhvervsevnetabsbegreb.

Dokumentation

• Der er fremlagt lægeattester, speciallægeerklæringer (neurologiske og neurokirurgiske), en neuropsykologisk erklæring, kommunale sagsakter og forsikringsbetingelser.

Nævnet udtaler, at selskabet ikke var berettiget til at afslå at yde klageren udbetaling ved midlertidig erhvervsevnenedsættelse efter den 1/3 2012, da klageren på daværende tidspunkt ikke var i stand til at varetage sit arbejde som sagsbehandler på grund af generne fra trafikuheldet, og hendes sygdomstilstand ikke var stabiliseret i et sådant omfang, at hendes fremtidige erhvervsevne kunne vurderes. Nævnet finder det godtgjort, at hendes erhvervsevne midlertidigt var nedsat i dækningsberettigende grad, og hun har derfor fortsat krav på udbetaling af midlertidige ydelser efter den 1/3 2012.

Nævnet kan ikke kritisere, at selskabet i forbindelse med udbetalingen af midlertidige ydelser har beregnet karens i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 8.

Klageren deltog fra den 26/6 2012 til den 6/2 2013 i to afklaringsforløb med henblik på optræning af erhvervsevnen, og i denne periode var hun højst i stand til at yde en ugentlig effektiv arbejdstid på 6 timer. Den 3/4 2013 blev hun bevilget fleksjob. Nævnet finder, at hendes tilstand på dette tidspunkt må anses for stationær, og hendes erhvervsevnenedsættelse skal derfor vurderes ud fra hendes generelle erhvervsevne. Da klageren endvidere er bevilget fleksjob, skal hun vurderes efter de særlige regler herom i forsikringsbetingelserne. Efter en samlet vurdering af sagen finder nævnet, at hendes generelle erhvervsevne pr. 3/4 2013 må anses for nedsat med mellem 1/2 og 2/3. Selskabet skal på den baggrund opgøre og udbetale ydelser i henhold forsikringsbetingelserne.

Som følge heraf bestemmes:

Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mellem 1/2 og 2/3 fra den 3/4 2013 og yde dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet skal endvidere udbetale midlertidige ydelser frem til dette tidspunkt. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.