Afvisning af dækning for diskusprolaps på grund af manglende lægelig dokumentation og forudbestående ryggener

En forsikringstager anmeldte den 12. juni 2013 en skade til sit ulykkesforsikringsselskab, If Skadeforsikring. Han oplyste, at han den 16. februar 2013 var gledet i sneen, mens han bar brænde, hvilket resulterede i et "kæmpe smæld i ryggen". Skaden viste sig senere at være en diskusprolaps, der krævede operation.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstageren fastholdt, at faldulykken var årsag til hans diskusprolaps og krævede dækning fra sin ulykkesforsikring. Han fremførte følgende argumenter:

• Han søgte ikke læge umiddelbart efter uheldet, da han var vant til at have ondt i ryggen og i første omgang troede, det var muskulære smerter.
• Han informerede sin læge om uheldet, men lægen undlod at journalføre det.
• Han havde tre vidner til hændelsen, som selskabet ikke havde ønsket at inddrage.

If Skadeforsikring afviste dækning med henvisning til, at der ikke var den nødvendige årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Selskabet baserede sin afvisning på:

• Manglende lægelig dokumentation: Ulykkestilfældet var ikke nævnt i lægejournalerne i nær tidsmæssig tilknytning til hændelsen. Første lægebesøg efter den 16. februar 2013 var den 11. april 2013, og her blev der ikke noteret noget om en ulykke.
• Forudbestående gener: Klageren havde en lang historik med rygsmerter, der stammede fra et trafikuheld i 2007. Dette var dokumenteret gennem talrige lægenotater, og han havde fået foretaget en MR-scanning af ryggen allerede i 2011.
• Medicinsk vurdering: Selskabets lægekonsulenter vurderede, at den beskrevne hændelse ikke var egnet til at forårsage en diskusprolaps i en ellers rask ryg. De mente, at prolapsen kunne være opstået spontant som følge af slid eller den tidligere skade.
• Forsikringsbetingelserne: Selskabet henviste til vilkårenes punkt 2.5, som undtager dækning for forværring som følge af eksisterende sygdom, udløsning af latente sygdomsanlæg og forudbestående mén.

Afvisning af dækning fastholdes

Ankenævnet finder, at forsikringstageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans ryggener er en følge af det anmeldte ulykkestilfælde. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.

Nævnets begrundelse bygger på følgende punkter:

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der fremsætter et krav, som skal bevise, at kravet er dækket af forsikringen.
• Forudgående historik: Klageren havde en veldokumenteret historik med ryg- og nakkesmerter siden et trafikuheld i 2007, hvilket er bekræftet i adskillige journalnotater og en speciallægeerklæring. En MR-scanning i 2011 viste normale forhold, men blev foretaget på grund af vedvarende gener.
• Manglende lægelig dokumentation: Nævnet lægger afgørende vægt på, at de lægelige journaler fra klagerens praktiserende læge i perioden efter den anmeldte hændelse den 16. februar 2013 ikke på noget tidspunkt omtaler et fald eller en ulykke. Den første lægekontakt efter hændelsen var den 11. april 2013.

På baggrund af en samlet gennemgang af sagens oplysninger konkluderer nævnet, at klageren ikke har bevist den nødvendige årsagssammenhæng mellem hændelsen og den konstaterede diskusprolaps. Klageren får derfor ikke medhold.