Afslag på dækning af knækket tandbro på grund af forudgående parodontose

En kvinde med en ulykkesforsikring hos Danske Forsikring har anmeldt en tandskade efter et fald. Sagen omhandler uenighed om erstatningens størrelse, da forsikringsselskabet har afvist fuld dækning med henvisning til tændernes tilstand før ulykken.

Hændelsesforløb og skade

Efter et fald på badeværelset, hvor klageren slog kæberne sammen, fik hun skader på sine tænder. Skaden omfattede en knækket metalbro samt frakturerede rødder på den tand (5+), der holdt den bagerste del af broen. En anden tand (+4) blev også beskadiget.

Parternes krav og argumentation

Selskabet har anerkendt delvis dækning og tilbudt at dække 50 % af udgifterne til behandling af tanden +4. Selskabet har dog afvist yderligere dækning for broen og tanden 5+ med den begrundelse, at tænderne og broen var uden holdbarhed før ulykken på grund af caries og paradentose.

Klageren anerkender, at hendes tænder ikke er nye, men fastholder, at broen havde fungeret i næsten 10 år uden problemer. Hun mener, at faldet var et så voldsomt traume, at ingen tænder kunne have modstået det. Hun kræver derfor erstatning for reetablering af tanden og en ny bro, idet hun henviser til sin forsikringspolice.

Tandlægesagkyndig vurdering

Ankenævnets tandlægesagkyndige har vurderet sagen på baggrund af journaler og røntgenbilleder. Den sagkyndige konkluderer, at tanden 5+ var alvorligt forringet af caries og marginal parodontitis før ulykken. Røntgenbilleder viste et marginalt fæstetab (knogletab) på 80-100 % for tænderne 3+ og 5+.

Den sagkyndige henviser til retningslinjer fra Foreningen af Forsikringstandlæger for parodontaltilstand:

På baggrund af det store fæstetab vurderer den sagkyndige, at erstatningspligten normalt ville bortfalde.

Ankenævnet lægger efter en gennemgang af sagen, herunder journalmaterialet fra klagerens egen tandlæge og erklæringen fra nævnets tandlægesagkyndige, til grund, at klagerens tænder 3,5+ havde en parodontaltilstand med et fæstetab på 80-100 %. Klagerens tænder og bro var derfor efter nævnets opfattelse forud for ulykkestilfældet svækket i en sådan grad, at klageren i henhold til de gældende forsikringsbetingelser ikke er berettiget til dækning udover den dækning, som selskabet allerede har ydet.

Af forsikringsbetingelserne fremgår det af punkt G5, at erstatningen kan blive sat ned eller bortfalde, hvis tandens eller tændernes tilstand inden ulykkestilfældet var forringet. Af punkt G6 fremgår det, at hvis en beskadiget tand er et led i en bro, eller nabotænder mangler eller er forringet jf. punkt G5, kan erstatningen ikke overstige, hvad der svarer til en nødvendig behandling af en sund tand.

Som følge heraf bestemmes det, at klageren ikke får medhold.