Danica Pension: Afvisning af dækning for guldimplantation hos speciallæge i almen medicin

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en sundhedsforsikring i Danica Pension, og som klager over, at selskabet har afvist at dække behandling med guldimplantater hos en speciallæge i almen medicin. Klageren lider af slidgigt i ryggen samt fibromyalgi og har tidligere haft god effekt af guldimplantatbehandling udført af den pågældende læge.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at lægen er specialist i guldimplantation, selvom der ikke findes en formel specialisering inden for dette område i Danmark. Hun mener, at selskabet ikke har taget stilling til Forsikringsaftaleloven § 1, der giver mulighed for individuel godkendelse af læger. Klageren fremhæver desuden, at behandlingen tidligere har virket, og at andre forsikringsselskaber godkender behandlingen hos den pågældende læge.
• Selskabet fastholder, at de ikke dækker behandling foretaget af en speciallæge i almen medicin, hvilket fremgår af forsikringsbetingelserne. Selskabet anerkender, at klageren tidligere har haft gavn af behandlingen, men dette ændrer ikke på, at forsikringen ikke dækker behandlingen, da lægen er speciallæge i almen medicin.

Forsikringsbetingelser

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at selskabet dækker udgifter til behandling, når behandlingen foretages af en speciallæge - dog ikke speciallæger i almen medicin - eller på et privathospital. Grundmodulet dækker ikke undersøgelser og behandling hos alment praktiserende læger eller behandling, der ikke tilbydes i Danmark på godkendte privathospitaler eller hos speciallæger.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold. Nævnet begrundede afgørelsen med, at forsikringsbetingelserne specifikt undtager dækning for behandling foretaget af speciallæger i almen medicin. Da lægen, som klageren ønskede at benytte, var speciallæge i almen medicin, var selskabets afvisning af dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.