Dækning af psykologbehandling under sundhedsforsikring: Krav om autoriseret psykolog

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning af psykologbehandling under en sundhedsforsikring. Forsikringstageren søgte dækning for 12 behandlinger hos en Cand.Pæd.Psyk efter at være blevet hentet med ambulance grundet akut stress.

Klageren anfører, at vedkommende var i en presset tilstand under den indledende telefonsamtale med selskabet og fokuserede udelukkende på at få hjælp. Klageren forstod, at der ville blive ydet hjælp og var ikke opmærksom på kravet om, at behandleren skulle være en autoriseret psykolog. Klageren fremhævede den hurtige og effektive hjælp fra den valgte behandler, som kun havde en uges ventetid, i modsætning til den potentielt lange ventetid hos autoriserede psykologer. Klageren henviste desuden til Forsikring & Pensions "Principper for indhentning af erklæring fra speciallæge m.fl.", specifikt Princip 3 og 4, som klageren mente burde gælde i sagen.

Danica Pension afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne og det efterfølgende bevillingsbrev af 1. november 2023. Selskabet gjorde gældende, at det tydeligt fremgår af begge dokumenter, at dækning kun gives for behandling udført af en autoriseret psykolog. Selskabet anførte, at dette er et sagligt vilkår, og at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et krav, der rækker ud over aftalegrundlaget. Selskabet bestred også klagerens påstand om lang ventetid hos autoriserede psykologer, idet de oplyste, at deres behandlernetværk typisk tilbyder tider inden for en uge.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Afgørelsen er baseret på, at klagerens sundhedsforsikring udelukkende dækker behandlinger udført af en autoriseret psykolog.

Nævnet har desuden vurderet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at selskabet har handlet ansvarspådragende eller på en måde, der har skabt en berettiget forventning om dækning ud over de aftalte vilkår.

Nævnet har lagt vægt på, at det klart fremgår af både forsikringsbetingelserne og bevillingsbrevet af 1. november 2023, at selskabet kun dækker udgifter til konsultationer hos en autoriseret psykolog i Danmark. Klagerens øvrige anbringender, herunder henvisningen til Forsikring & Pensions "Principper for indhentning af erklæring fra speciallæge m.fl.", kan ikke føre til et andet resultat, da disse principper ikke finder anvendelse i denne sag.