Sygeforsikringen "danmark" - Annullering af medlemskab grundet fortielse af helbredsoplysninger vedrørende ADHD-udredning

Sagens omstændigheder

Klageren havde en sygeforsikring i Sygeforsikringen "danmark". Selskabet annullerede forsikringen, da de mente, at klageren havde fortiet helbredsoplysninger ved forsikringens tegning.

Klageren meldte sig ind i selskabet den 1. oktober 2012 via selskabets hjemmeside og erklærede på tro og love, at hun var fuldstændig rask, ikke havde haft medicinforbrug inden for de seneste 12 måneder, og ikke havde været i behandling hos fysioterapeut/kiropraktor eller andre behandlere inden for de seneste 12 måneder, samt at hun ikke led af nogen hyppigt tilbagevendende sygdom eller af nogen legemssvaghed.

Selskabet anmodede efterfølgende om supplerende helbredsoplysninger, da der var givet tilskud til ydelser, der viste, at hun havde været i behandling. Klageren udfyldte et skema den 11. december 2012.

Af egen læges udtalelse fremgik det, at klageren i november 2009 havde været henvist til psykiater pga. psykologiske problemer og havde haft 10 samtaler, som blev afsluttet i april 2010.

Lægen oplyste, at klageren aldrig havde konsulteret ham med ADHD-symptomer, og at han heller aldrig havde haft mistanke om det. Patienten havde på eget initiativ opsøgt en privatpraktiserende psykiater, som stillede diagnosen.

Det fremgik af psykiaterens journalnotat af 28. april 2010, at...

Endelig havde selskabet modtaget journaloplysninger fra privathospitalet, som diagnosticerede klageren med ADHD. Det fremgik heraf, at klageren den 11. september 2012 kontaktede privathospitalet for udredning af ADHD, da hendes datter for nylig havde fået diagnosen ADHD. Den 17. september 2012 fik hun tider i oktober 2012. Den 22. oktober 2012 var hun til indledningssamtale, hvor der var mistanke om ADHD.

Selskabet annullerede medlemskabet med tilbagevirkende kraft til den 1. oktober 2012, idet klageren ved indmeldelsen havde kontaktet Privathospital for udredning af ADHD og havde fået konsultationstid hos psykolog og speciallæge i psykiatri herfor, hvilket hun ikke oplyste på helbredserklæringen. Selskabet anførte, at de ikke ville have optaget hende som medlem, hvis de havde haft disse oplysninger.

Parternes argumenter

Klagerens ægtefælle krævede, at selskabet accepterede medlemskabet, selv om hustruen kort tid efter indmeldelsen fik stillet en diagnose. Han anførte, at helbredsoplysningerne var udfyldt korrekt, og at klageren ikke havde en begrundet mistanke om en psykiatrisk lidelse, som hun havde undladt at meddele dem, og som hun desuden forventede at skulle have medicin for.

Klageren anførte, at hun ikke var under 'berettiget mistanke' om nogen psykiatrisk lidelse, ikke var blevet henvist til udredning af en læge, ikke havde talt med en læge om dette forhold forud for sin indmeldelse, og ikke havde nogen forventning om at skulle få brug for nogen form for medicin.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klageren blev medlem den 1. oktober 2012 på baggrund af en blank helbredserklæring. Det viste sig efterfølgende, at klageren den 11. september 2012 havde kontaktet Privathospital med henblik på udredning for ADHD, og at hun den 17. september 2012 havde fået tider i oktober 2012. Selskabet anførte, at de helbredsoplysninger, som klageren gav, skulle være fyldestgørende og korrekte, og at hun ikke måtte fortie noget. Selskabet anførte ligeledes, at de ikke ville have optaget klageren, hvis de havde haft oplysningen om den forestående udredning.

Nævnet fandt, at klageren havde fortiet oplysninger ved ikke at oplyse, at hun havde henvendt sig til privathospitalet med henblik på udredning for ADHD. Da nævnet endvidere fandt det sandsynliggjort, at selskabet ikke ville have optaget hende som medlem, såfremt fyldestgørende oplysninger havde foreligget på indmeldelsestidspunktet, kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet med henvisning til forsikringsbetingelserne havde annulleret hendes medlemskab med virkning fra indmeldelsestidspunktet. Derfor fik klageren ikke medhold.