Afgørelse om afvisning af ulykkesforsikringsdækning grundet manglende bevis for ulykkestilfælde og spørgsmål om beruselse

Denne sag drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Thisted Forsikring g/s har afvist at udbetale erstatning for varigt mén i forbindelse med et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning, da de mente, at klageren ikke havde bevist, at han havde været udsat for et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og subsidiært at skaden var sket under selvforskyldt beruselse.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i februar 2011 en skade, hvor han angiveligt skulle være snublet den 15. november 2010 og havde slået hovedet, hvilket resulterede i et hul på nethinden og reduceret syn på højre øje. Thisted Forsikring bekræftede modtagelsen og anmodede om en samtykkeerklæring for at indhente helbredsoplysninger.

Efter at have modtaget lægelige oplysninger afviste selskabet skaden i februar 2012 med henvisning til, at det fremgik af de lægelige bilag, at faldet var sket som følge af beruselse, og at ulykkesforsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes selvforskyldt beruselse.

Klageren bestred afgørelsen og anførte, at han ikke var sikker på, at skaden var sket ved en polterabend den 15. november 2010, og at skadedatoen blot var fiktiv, da lægen ikke kunne kæde skaden sammen med en bestemt hændelse. Selskabet fastholdt afvisningen.

Parternes argumenter

Klageren ønskede økonomisk kompensation for de gener, hans skade medførte i hverdagen, herunder hovedpine ved computerarbejde og problemer med at køre lange ture i bil.

Thisted Forsikring anførte, at klageren ikke havde bevist, at han havde været udsat for en pludselig hændelse, der forvolder personskade, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 1.1, og at der var usikkerhed om årsagen til skaden. Selskabet henviste til, at klageren var beruset på det formodede uheldstidspunkt, og at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde sket under selvforskyldt beruselse, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 3.1.4.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at skaden var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, da klageren ikke kunne redegøre nærmere for tidspunktet og omstændighederne ved den hændelse, der skulle have medført beskadigelse af hans øje. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale erstatning for varigt mén. Klageren fik ikke medhold.