Sag om afvisning af dækning for lændeskade og øjenskade efter faldulykke - Klausul om lænderyg og følger af lægebehandling

Klageren har en ulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over selskabets afvisning af dækning for to anmeldte ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

• Den 4. februar 2013 faldt klageren og beskadigede sin hofte, skulder og hoved. Hun blev efterfølgende opereret i ryggen den 6. februar 2013 på grund af rygsmerter efter faldet. Siden operationen har hun haft smerter i øjnene.
• Alka afviser dækning for skaden på lænden med henvisning til en klausul i forsikringen, der undtager invaliditet, der skyldes diskus-, nerve- og muskellidelser i lænderyggen. Selskabet afviser også dækning for øjenskaden med henvisning til forsikringsbetingelserne.
• Klageren havde ved tegning af forsikringen fået indsat klausuler vedrørende nakke, lænderyg og højre knæ.
• Selskabet anførte, at klageren var blevet oplyst om klausulerne og havde accepteret dem ved ikke at gøre indsigelse.
• Klageren anførte, at hun ikke var blevet tilstrækkeligt informeret om omfanget af klausulerne, særligt vedrørende lænderyggen, og at de nye skader var på et andet niveau i lænden.
• Klageren anførte desuden, at øjenskaden var opstået under operationen, hvor der ikke var blevet taget tilstrækkelige forholdsregler for at beskytte hendes øjne.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at hun er berettiget til erstatning for brud på en discus på et nyt niveau i lænden, skader på hornhinderne, smerter i højre skulder og nedsat syn.
• Alka fastholder, at klausulen vedrørende lænderyggen dækker alle skader på lænderyggen, uanset niveau, og at følgeskader i forbindelse med ikke-dækningsberettigede skader ikke kan dækkes. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.3.1 om følger efter lægebehandling.

Ankenævnet bestemmer, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka skal anerkende, at klagerens øjenskade er en dækningsberettigende følge efter lægebehandling, der var nødvendig i forbindelse med et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og genoptage sagens behandling med henblik på vurdering af méngraden heraf.

Klageren får ikke medhold i øvrigt.

Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelserne dækker et ulykkestilfælde (fald i glat føre), som klageren har været udsat for, og at det alene er selskabets forbehold i policen, der begrunder, at klageren ikke får erstatning for skade på lænderyggen. Selskabet havde desuden i et tidligere brev til klageren meddelt, at skaden var dækket af forsikringen, dog med undtagelse af skaden på lænden på grund af klausulen.