Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (hjernehindebetændelse) grundet manglende opfyldelse af diagnosekriterier inden forsikringens ophør

Klageren havde en forsikringsdækning ved kritisk sygdom hos PenSam Forsikring A/S. Klageren anmeldte en kritisk sygdom (hjernehindebetændelse/meningitis) og søgte om udbetaling den 12. februar 2013.

Selskabet afviste at udbetale forsikringsdækning, da klageren ikke opfyldte diagnosekriterierne inden dækningens ophør den 30. april 2013. Klageren fratrådte sin stilling og gik på alderspension den 14. april 2012, og pensionsbidrag ophørte den 30. april 2012. Dækningen ved visse kritiske sygdomme bevares uden præmiebetaling i 12 måneder efter fratrædelse, hvorefter dækningen ophørte den 30. april 2013.

Klagerens ægtefælle krævede, at selskabet skulle udbetale erstatning for kritisk sygdom, da klageren er stærkt hjerneskadet, ikke kan tale og er lam i højre arm og ben.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at diagnosen meningitis ikke er omfattet af de dækningsberettigede diagnoser i forsikringen. Diagnosekriterierne for følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse kræver, at de neurologiske følger skal have været til stede i 6 måneder eller mere, før diagnosen kan stilles. Da forsikringsdækningen ophørte den 30. april 2013, ville klageren ikke kunne opfylde diagnosekriterierne i forsikringstiden.

Selskabet anførte desuden, at det ikke var fastslået, om klagerens tilstand skyldes direkte følger efter infektionen, anlæggelse af dræn eller andre forhold. Selskabet overvejede, om klageren kunne opfylde diagnosekriterierne for slagtilfælde, men fandt, at der ikke var dokumenteret en spontant opstået beskadigelse.

Nævnet afgjorde, at klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt, at da klageren ikke inden forsikringsdækningens ophør havde haft følger af hjernehindebetændelse i 6 måneder eller mere, kunne selskabet ikke kritiseres for at have afvist dækning. Flertallet fandt heller ikke, at det var bevist, at der var tale om et slagtilfælde.

Mindreltallet fandt, at diagnosekriterierne måtte anses for opfyldt inden forsikringens ophør.