Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnose efter forsikringens ophør

Klageren havde en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos PenSam Liv forsikringsaktieselskab. Klageren anmeldte i december 2012, at hun havde fået konstateret lymfekræft (Sezary’s syndrom), som hun mente var dækket af forsikringen. Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da diagnosen var stillet efter klagerens 65-års fødselsdag, hvor forsikringsdækningen ophørte, jf. Forsikringsaftaleloven § 9 og Forsikringsaftaleloven § 10 i forsikringsbetingelserne.

Klageren argumenterede for, at hun havde haft sygdommen siden 2006 og igen fra december 2011, hvor hun blev henvist til specialist. Hun anførte, at undersøgelserne for at fastslå sygdommen havde taget lang tid, og at dette ikke burde komme hende til skade, fordi hendes 65-års fødselsdag var overskredet. Klageren henviste til en udtalelse fra professor ..., der anførte, at der allerede i 2006 blev rejst mistanke om lymfekræft.

Selskabet fastholdt, at diagnosen først blev stillet den 23. oktober 2012, efter at dækningen var ophørt. Selskabet anførte, at det er en betingelse for udbetaling, at den dækningsberettigede diagnose er stillet i forsikringstiden. Selvom der i 2006 blev rejst mistanke om mycosis fungoides, blev diagnosen Sezary syndrom først stillet i 2012. Selskabet henviste til flere ankenævnskendelser, der fastslår, at diagnoser, som først stilles efter forsikringstidens udløb, ikke kan dækkes af forsikringen.

Klageren gjorde gældende, at fortolkningen af diagnosetidspunktet bør forstås som det tidspunkt, hvor undersøgelser indledes med henblik på at konstatere sygdommen endeligt. Hun anførte endvidere, at Pensams dækningsperiode er 12 måneder efter ophør med arbejde, og at denne dækning indtrådte før 65-års dagen, hvorfor denne dækning burde gælde.

Nævnet fandt, at da klageren fik stillet sin diagnose efter forsikringens ophør, og da nævnet på det foreliggende grundlag ikke fandt det godtgjort, at klageren skulle have fået stillet en anden dækningsberettigende diagnose i forsikringstiden, var der ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning. Derfor fik klageren ikke medhold.